妊娠期
糖尿病(gestationaldiaetesmellitus,GDM),以往定義是指妊娠期首次發(fā)生和發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常,該定義包括妊娠前已經(jīng)存在但被漏診的孕前糖尿病者以及孕期伴隨發(fā)生的糖耐量異常者[1]。GDM診斷標準的研究至今已有40余年的歷史,其間各國學者對GDM的診斷方法和標準、妊娠期應對哪些人群進行干預、對何種程度的糖代謝異常進行管理等問題爭議不斷[1-5]。為此,美國國立衛(wèi)生研究院(NationalInstitutesofHealth,NIH)組織進行了全球多中心、前瞻性關于高血糖與妊娠不良結局關系的研究(thehyperglycemiaandadversepregnancyoutcomestudy,HAPO),以解決GDM診療標準中長期以來存在的爭議,并探討孕婦不同血糖水平對妊娠結局的影響[6]。2008年HAPO研究結果發(fā)表后,經(jīng)過全球多國妊娠合并糖尿病專家的多次討論,2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織(InternationalAssociationofdiabeticpregnancystudygroup,IADPSG)推薦的GDM診斷標準為[7]:妊娠期采用75g葡萄糖負荷進行口服葡萄糖耐量試驗(oralglucosetolerancetest,OGTT),OGTT的診斷界值如下:空腹、1小時、2小時血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153mg/dl),任何一項血糖值達到或超過上述界值,則診斷為GDM。此標準一經(jīng)發(fā)表引起的國內(nèi)外同行的關注,已成為GDM發(fā)展史中一個新的里程碑。
1、美國糖尿病學會(AmericanDiabetesAssociation,ADA)2011年GDM診斷指南
ADA2011年1月發(fā)布的指南,對妊娠合并糖尿病的診斷標準進行了更新,主要變更如下[8]:GDM的診斷標準建議采納IADPSG(2000年)制定并推薦的標準,妊娠24~28周直接進行75gOGTT,不需要先進行50g葡萄糖篩查試驗(glucosechallengetest,GCT)。同時,重新規(guī)定了糖尿病分類和產(chǎn)后復查細則。詳細情況如下:
第一、診斷標準更為簡單,由原來的行100gOGTT試驗,檢測空腹、糖負荷后1小時、負荷后2小時、負荷后3小時四點血糖,改為行75gOGTT試驗,僅檢測空腹、負荷后1小時、負荷后2小時三點血糖;
第二、OGTT血糖界值下降,將空腹血糖的診斷標準由5.3mmol/L降至5.1mmol/L,將負荷后2小時血糖的診斷標準由8.6mmol/L降至8.5mmol/L;
第三、診斷方法更加靈活,OGTT三項血糖中任意一點血糖值異常即可診斷為GDM;
第四、診斷劃分更加明確,進一步區(qū)分出孕前糖尿病和GDM,即在第一次妊娠檢查時檢測血糖情況,如果空腹血糖≥7.0mmol/L、或HbA1c≥6.5%、或OGTT負荷后2小時血糖≥11.1mmol/L、或隨機血糖≥11.1mmol/L且伴有糖尿病典型癥狀者,即可判斷孕前就患有糖尿病。如果正常,則在孕24~28周進行75gOGTT檢查,以篩查有無GDM的存在;
第五、規(guī)范產(chǎn)后糖尿病篩查,新標準更加重視GDM患者產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸為糖尿病的可能,規(guī)定對GDM患者在產(chǎn)后6~12周進行糖尿病篩查,如果血糖正常,則今后每隔3年篩查1次。
我國以往采用的GDM診斷標準,在充分考慮中國人群特征,采用經(jīng)75gOGTT試驗后,根據(jù)ADA1997年的GDM診斷標準或美國國家糖尿病數(shù)據(jù)組(NationaliabetesDataGroup,NDDG)標準進行診斷[3,4]。隨著2010年IADPSG以及2011年ADA的新GDM診斷標準的推出,全球?qū)<覍DM的篩查和診斷方案逐漸達成共識。我國也已修改GDM診斷標準,衛(wèi)生部全國醫(yī)療服務標準委員會剛剛公布的GDM診斷標準,強調(diào)妊娠期首次檢查應進行血糖檢測,將孕前漏診的糖尿病患者及時診斷出來,有條件的醫(yī)療機構在妊娠24~28周以及28周以后直接進行75gOGTT?;谖覈赜驈V的特點,各地GDM的發(fā)病率存在著一定差異,對于資源落后的地區(qū)沒有條件對所有孕婦在24~28周都進行75gOGTT,可以考慮先進行空腹血糖(fastingplasmaglucose,F(xiàn)PG)檢查,如果FPG>5.1mmol/L,直接診斷GDM,F(xiàn)PG<4.4mmol/L,可暫不進行75gOGTT,僅需要對FPG在4.4~5.1mmol/L者進行75gOGTT。
2GDM診斷標準更新的原因——HAPO研究結果
HAPO研究中,共有15個中心(亞洲3個)的25505例孕婦在妊娠24~32周進行了75gOGTT,如果FPG<5.8mmol/L,且OGTT2小時血糖<11.1mmol/L,則視為血糖正常,納入研究,共有23316例孕婦入組。結果發(fā)現(xiàn),即使這些血糖水平在以往視為正常范圍的孕婦,將其按照血糖水平進行分組后,
隨著血糖水平的升高,大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)、新生兒低血糖、新生兒高
胰島素血癥等的風險也會增加[6]。根據(jù)這一結果考慮到妊娠期高血糖對妊娠結局的不良影響,研究者將OGTT界值定為空腹血糖5.1mmol/L、負荷后1小時血糖10.0mmol/L、負荷后2小時血糖8.5mmol/L,并以1項及以上異常者進行診斷。在未進行血糖管理的情況下,“根據(jù)這一新標準診斷的患者”與“OGTT3項均正常者”相比下列指標均顯著增加(P<0.01):大于胎齡兒(16.2%和8.3%)、臍血C肽>第90百分位數(shù)(17.5%和6.7%)、體脂含量超過平均的第90百分位數(shù)(16.6%和8.5%)、子癇前期(9.1%和4.5%)、早產(chǎn)(9.4%和6.4%)、首次剖宮產(chǎn)率(24.4%和16.8%)、產(chǎn)傷或肩難產(chǎn)(1.8%和1.3%)、新生兒低血糖(2.7%和1.9%)、高
膽紅素血癥(10.0%和8.0%)和新生兒轉(zhuǎn)
兒科率(9.0%和7.8%)[6-8]。而且,上述影響在不同種族中不存在差異。
HAPO研究結果的公布對GDM診斷標準提出了挑戰(zhàn),經(jīng)過全球多國GDM專家的共同分析討論,IADPSG在2010年更新了診斷標準,隨后在2011年ADA也接受了IADPSG的診斷標準。
參考文獻
[1]AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes-2010[J].DiabetesCare,2010,33(suppl1):S11-S61.
[2]PedulaKL,HillierTA,SchmidtMM,etal.EthnicdifferencesingestationaloralglucosescreeninginalargeUSpopulation[J].EthnDis,2009,19(4):414-419.
[3]楊慧霞.妊娠合并糖尿病臨床實踐指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.57-74,101,200-252.
[4]楊慧霞,魏玉梅,孫偉杰.妊娠期糖尿病診斷標準的新里程碑[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2010,13(3):177-180.
[5]HadarE,OatsJ,HodM.TowardsnewdiagnosticcriteriafordiagnosingGDM-theHAPOstudy[J].JPerinatMed,2009,37(5):447-449.
[6]HAPOStudyCooperativeResearchGroup.Hyperglycemiaandadversepregnancyoutcomes[J].NEnglJMed,2008,358(19):1991-2002.
[7]InternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroupsConsensusPanel.Internationalassociationofdiabetesandpregnancystudygroupsrecommendationsonthediagnosisandclassificationofhyperglycemiainpregnancy[J].DiabetesCare,2010,33(3):676-682.
[8]AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes-2011[J].DiabetesCare,2011,34(suppl1):S11-S61.
(實習編輯:莫蕓嬋)