美國(guó)
內(nèi)分泌學(xué)會(huì)成立于1916年，是內(nèi)分泌領(lǐng)域歷史最為悠久的協(xié)會(huì)。該協(xié)會(huì)旨在推動(dòng)大眾和內(nèi)分泌科醫(yī)師對(duì)該領(lǐng)域疾病的認(rèn)識(shí)，維護(hù)?？漆t(yī)師在科學(xué)研究開展及政府健康政策制定中的利益。2011年，為了幫助醫(yī)學(xué)工作者在
糖尿病患者中選擇動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）技術(shù)臨床應(yīng)用的最佳人群，美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)聯(lián)合糖尿病技術(shù)協(xié)會(huì)及歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)制定了《內(nèi)分泌學(xué)會(huì)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南》[1]，這對(duì)我們CGM的臨床應(yīng)用具有較好的借鑒意義，現(xiàn)就其內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。
一、CGM技術(shù)應(yīng)用人群概述
1.重癥及手術(shù)患者中實(shí)時(shí)CGM技術(shù)的應(yīng)用
基于準(zhǔn)確性和安全性方面循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的局限性，暫不推薦在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）或手術(shù)室中單純采用實(shí)時(shí)CGM技術(shù)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。主要原因在于ICU患者中是否采用強(qiáng)化血糖控制這一手段尚存質(zhì)疑，且由于藥物因素干擾及重癥患者外周組織低灌注等多重影響因素的作用，床旁血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)的準(zhǔn)確性尚未達(dá)成共識(shí)。
2.兒童及青少年患者中CGM技術(shù)的使用
在糖化血紅蛋白（HbA1c）小于7%的兒童和青少年1型糖尿病患者中使用實(shí)時(shí)CGM技術(shù)可輔助患者的HbA1c水平持續(xù)達(dá)標(biāo)，且不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。HbA1c大于7%的兒童和青少年1型糖尿病患者，如有能力每日使用和操作儀器，也推薦使用實(shí)時(shí)CGM進(jìn)行監(jiān)測(cè)。由于缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不建議在8歲以下兒童中使用該項(xiàng)技術(shù)。對(duì)使用該技術(shù)的患者需同時(shí)提供相關(guān)培訓(xùn)，以確保該技術(shù)所獲得的數(shù)據(jù)能被有效利用。
在
兒科患者中，如出現(xiàn)夜間低血糖，黎明現(xiàn)象，餐后高血糖，無(wú)癥狀低血糖等問(wèn)題，或患者需要對(duì)糖尿病治療方案加以調(diào)整（如新增胰島素治療或由胰島素轉(zhuǎn)為胰島素泵治療者），建議短期間斷性使用回顧性CGM技術(shù)加以監(jiān)測(cè)。
3.門診成人患者中CGM技術(shù)的應(yīng)用
推薦有能力在接近每日使用成人1型糖尿病患者中使用實(shí)時(shí)CGM進(jìn)行監(jiān)測(cè)，無(wú)論患者血糖是否已經(jīng)達(dá)標(biāo)。
在成人患者中，如出現(xiàn)夜間低血糖，黎明現(xiàn)象，餐后高血糖，無(wú)癥狀低血糖等問(wèn)題，或患者需要對(duì)糖尿病治療方案加以調(diào)整（如新增胰島素治療或由胰島素轉(zhuǎn)為胰島素泵治療者），建議短期間歇性使用回顧性CGM技術(shù)加以監(jiān)測(cè)。
二、指南背后的故事——循證醫(yī)學(xué)證據(jù)
1.1型糖尿病患者實(shí)時(shí)CGM技術(shù)應(yīng)用的循證證據(jù)
經(jīng)JDRF試驗(yàn)證實(shí)，在HbA1c小于7%，即血糖控制良好的患者中使用實(shí)時(shí)CGM技術(shù)長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月以上，患者在HbA1c良好控制得以保持的同時(shí)顯著降低低血糖發(fā)生頻率（血糖小于3.9mmol/L）。在該試驗(yàn)人群中，近半數(shù)人群為小于25歲的兒童及青少年糖尿病患者。
血糖控制不佳的1型糖尿病患者中，實(shí)時(shí)CGM技術(shù)的優(yōu)越性經(jīng)過(guò)包括JDRF，STAR-1，GuardControl等多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)的反復(fù)驗(yàn)證。如在JDRF6個(gè)月的試驗(yàn)期中，83%的成年患者每周佩戴實(shí)時(shí)CGM時(shí)間達(dá)6-7天，HbA1c與對(duì)照組相比下降0.53%。
JDRF試驗(yàn)的兒科患者中，HbA1c下降未見(jiàn)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其原因可能為患者依從性相對(duì)較差所致。在每周佩戴實(shí)時(shí)CGM6-7天的8-17歲患者中，仍可見(jiàn)HbA1c下降0.8%，且并不伴有低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增高。12個(gè)月的延長(zhǎng)試驗(yàn)中血糖改善仍得到保持，且兒科患者中嚴(yán)重低血糖的發(fā)生頻率為11.2事件/100人年。與此相比，糖尿病領(lǐng)域的經(jīng)典試驗(yàn)DCCT研究中，青少年的低血糖發(fā)生率高達(dá)86事件/100人年。由此可見(jiàn)，在兒童及青少年患者中使用CGM技術(shù)可達(dá)到安全降糖的療效。但指南中特別強(qiáng)調(diào)了對(duì)兒童及青少年進(jìn)行患者教育的重要性，以確保這項(xiàng)技術(shù)得到充分利用，血糖信息能夠安全、有效的應(yīng)用于糖尿病診療過(guò)程中。
2.回顧性CGM技術(shù)短期間歇性應(yīng)用的循證證據(jù)
目前在臨床上使用的CGM技術(shù)可分為回顧性CGM技術(shù)和實(shí)時(shí)CGM技術(shù)兩種?；仡櫺訡GM技術(shù)可向患者和醫(yī)務(wù)工作者提供為期3天的CGM數(shù)據(jù)，監(jiān)測(cè)者可從中獲得餐后高血糖和夜間低血糖等SMBG無(wú)法監(jiān)測(cè)到的血糖數(shù)據(jù)。幾項(xiàng)在1型糖尿病患者中開展的臨床試驗(yàn)證實(shí)了短期回顧性數(shù)據(jù)可能改善患者的長(zhǎng)期糖代謝情況。2006年Lagard等人在7-17歲1型糖尿病患兒中開展CGM試驗(yàn)，將27位患兒隨機(jī)分為CGM組和SMBG組，并在基線、第2個(gè)月、第4個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行為期3日的CGM監(jiān)測(cè)。CGM組使用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行治療方案的調(diào)整，SMBG組僅使用指血監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整。試驗(yàn)終點(diǎn)時(shí)，SMBG組HbA1c無(wú)顯著改善，但在CGM組顯著降低（P=0.03）。兩組低血糖發(fā)生時(shí)間無(wú)顯著差異。研究證實(shí)，短期回顧性CGM技術(shù)的使用可在不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)改善HbA1c控制情況。
2型糖尿病患者中回顧性CGM技術(shù)應(yīng)用的臨床證據(jù)也正在逐步積累中。如近期Zick等人對(duì)采用胰島素治療的2型糖尿病患者進(jìn)行72小時(shí)CGM，并隨訪8周后患者的血糖控制情況。共有367位患者參與本試驗(yàn)。試驗(yàn)結(jié)果顯示，患者HbA1c由6.90%下降至6.67%（P<0.001）,夜間平均血糖由7.2mmol/L降至6.8mmol/L（CGM監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)）。
三、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)指南之比較
1.美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）關(guān)于CGM技術(shù)共識(shí)
2010年10月美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）發(fā)布關(guān)于CGM技術(shù)的共識(shí)[2]。在1型糖尿病的實(shí)時(shí)監(jiān)控和患者回顧性CGM技術(shù)應(yīng)用方面，兩指南基于同樣的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，所得結(jié)論基本相同。但AACE指南更為明確的提出回顧性和實(shí)時(shí)血糖監(jiān)測(cè)的分段管理，且將
妊娠糖尿病人群納入CGM應(yīng)用的視野之中。
2.中國(guó)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2009版）
我國(guó)自2002年首次開始回顧性CGM技術(shù)的研究及臨床應(yīng)用至今已近十年，累計(jì)了較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和循證證據(jù)。2009年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)編寫并公布了《中國(guó)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南》[3]，旨在指導(dǎo)國(guó)人應(yīng)用回顧性CGM技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行臨床診治。與內(nèi)分泌學(xué)會(huì)指南相同，我國(guó)指南同樣重點(diǎn)推薦將CGM技術(shù)應(yīng)用于1型糖尿病患者及降糖治療中出現(xiàn)問(wèn)題的2型糖尿病患者（如無(wú)法解釋的嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低血糖，無(wú)癥狀性低血糖，夜間低血糖，無(wú)法解釋的高血糖等）。同時(shí)，我國(guó)指南關(guān)注了內(nèi)分泌代謝科就診的其他成人人群，如妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠患者中CGM的應(yīng)用，其他影響血糖波動(dòng)的內(nèi)分泌疾病中CGM技術(shù)的應(yīng)用（如胰島細(xì)胞瘤）等。我國(guó)指南強(qiáng)調(diào)CGM數(shù)據(jù)結(jié)果的可視性以及
醫(yī)患溝通中CGM圖譜的患者教育意義。與國(guó)外指南相比，我國(guó)在兒童CGM技術(shù)應(yīng)用以及實(shí)時(shí)CGM技術(shù)應(yīng)用方面的臨床證據(jù)尚有不足，隨著技術(shù)的更新和應(yīng)用人群的推廣，指南也將隨之更新。
參考文獻(xiàn)
[1]KlonoffDC,BuckinghamB,ChristiansenJS,etal.Continuousglucosemonitoring:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab,2011,96:2968-2979.
[2]BlevinsTC,BodeBW,GargSK,etal.AACEContinuousGlucoseMonitoringTaskForce.Statementbytheamericanassociationofclinicalendocrinologistsconsensuspaneloncontinuousglucosemonitoring.EndocrPract,2010,16:730-745.
[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2009年版）.中華醫(yī)學(xué)雜志,2009,89:3388-3392.
（實(shí)習(xí)編輯：莫蕓嬋）
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