隨著世界科技水平日新月異地發(fā)展，各國城鄉(xiāng)生活方式也在迅速變化著，肥胖者，特別是兒童及青少年中的肥胖者隨之增多。這就使2型糖尿病在兒童及青少年中的發(fā)病率明顯上升。這也就改變了醫(yī)學(xué)界傳統(tǒng)的，兒童糖尿病以1型糖尿病為主的看法。2型糖尿病的病因特征是胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞分泌功能缺陷。在診斷兒童及青少年發(fā)病的2型糖尿病時(shí)須注意與1型糖尿病、非典型糖尿病、年青的成年發(fā)病型糖尿病相鑒別。兒童及青少年發(fā)病的2型糖尿病有其流行病學(xué)、病因?qū)W、診斷和治療方面的特點(diǎn)。同時(shí)，其治療的可行性與安全性更須注意。

　　流行病學(xué)

　　美國的Pima印第安人是世界上2型糖尿病發(fā)病率最高的民族。有關(guān)報(bào)道顯示，他們?cè)?992～1996年間，10～14歲年齡組人群中2型糖尿病發(fā)病率為2.23%、15～19歲年齡組人群中的發(fā)病率為5.09%。從1967～1976年至1987～1996年青少年P(guān)ima印第安人糖尿病發(fā)病率上升了6倍。2型糖尿病的發(fā)病率在土著美國人及非洲裔美國人中的上升也較明顯，其中女孩比男孩更易發(fā)生2型糖尿病。美國Pima印第安人2型糖尿病發(fā)病率女性和男性的比例為2：1、加拿大Ontario印第安人為6：1、加拿大Manitoba印第安人為4：1，且女孩比男孩的發(fā)病年齡早，這可能與性別差異所造成的女孩青春期胰島素抵抗相對(duì)比較明顯有關(guān)。

　　國外學(xué)者指出：兒童及青少年2型糖尿病并不僅僅限于北美國家，在日本東京學(xué)齡兒童中2型糖尿病的發(fā)病率也逐漸上升。檢測血糖等表明：在日本學(xué)齡兒童中，2型糖尿病的發(fā)病率比1型糖尿病高6倍，且2型糖尿病的發(fā)病率在最近20年內(nèi)上升了30倍，這與飲食變化和肥胖者增多有關(guān)。

　　兒童和青少年2型糖尿病具有明顯的家族遺傳傾向性，其Ι級(jí)、Ⅱ級(jí)親屬的2型糖尿病發(fā)病率為74%～100%?；?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.zjzhongke.cn/nrfkpd/' target='_blank'>妊娠期糖尿病的母親所生的孩子易發(fā)生肥胖和2型糖尿病。肥胖與兒童及青少年2型糖尿病的發(fā)生也密切相關(guān)。體重指數(shù)是與年齡無關(guān)的糖尿病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)兒童體重指數(shù)是正常體重指數(shù)的1.85倍時(shí)，發(fā)生2型糖尿病的比例明顯上升，體重指數(shù)與血糖和血清胰島素水平均呈顯著正相關(guān)。

　　病因及發(fā)病機(jī)制

　　兒童及青少年2型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，通常認(rèn)為是遺傳易感性和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。其中胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是其病因特征。

　　2型糖尿病有明顯的家族及種族聚集性。國外學(xué)者認(rèn)為，某些兒童2型糖尿病呈單基因遺傳，而且，人類胰島素基因的一些區(qū)域與出生體重有關(guān)。這就解釋了胰島素基因、低出生體重和2型糖尿病間的關(guān)系。國外學(xué)者提出：有2型糖尿病家族史的非洲裔美國兒童在發(fā)病前十年即存在胰島素抵抗，所以胰島素抵抗有一定的遺傳傾向。胰島β細(xì)胞分泌功能缺陷在2型糖尿病的發(fā)病機(jī)理中有重要作用。β細(xì)胞的功能在2型糖尿病早期即有損害。一項(xiàng)英國的長期研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者親屬中的非糖尿病者的胰島素分泌也減少。研究者認(rèn)為：胎兒期營養(yǎng)不良可損害β細(xì)胞的功能并導(dǎo)致胰腺生長緩慢，胰島素敏感組織尤其是肌肉組織也受到一定的損害。胰島素抵抗和糖耐量損害是2型糖尿病的特征。在血糖正常的糖尿病初期，即存在高胰島素血癥和胰島素抵抗。因此，研究者又提出：人類胰島素抵抗可引起β細(xì)胞代償性分泌增多，從而形成高胰島素血癥，后者又可加重胰島素抵抗，這樣形成惡性循環(huán)，當(dāng)β細(xì)胞不能分泌更多的胰島素以抵消胰島素抵抗時(shí)就發(fā)生了糖尿病。經(jīng)過對(duì)2型糖尿病高危人群的研究表明，胰島素抵抗較之胰島素分泌缺陷在2性糖尿病發(fā)病中的作用更大。

　　另外，國外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)：日本自1974年以來，兒童2型糖尿病發(fā)病率與動(dòng)物脂肪和蛋白的攝入增加有關(guān)。肥胖尤其向心性肥胖，是兒童2型糖尿病發(fā)病的重要因素。兒童期肥胖對(duì)葡萄糖代謝有不利的作用，肥胖兒童常伴高胰島素血癥，而且腹內(nèi)脂肪的量與高胰島素血癥和胰島素敏感性有直接的關(guān)系。肥胖可造成外周靶組織細(xì)胞膜胰島素受體數(shù)量減少，對(duì)胰島素的敏感性下降，機(jī)體則需要分泌更多的胰島素，最后導(dǎo)致胰島β細(xì)胞功能衰竭。

　　診斷

　　兒童及青少年發(fā)病的2型糖尿病的診斷，須在排除兒童及青少年易發(fā)生的其它類型糖尿病后才可診斷。

　　國外研究者提出，凡符合以下條件中的三條或以上者可基本確診為2型糖尿病。年齡大于6歲；向心性肥胖，體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%；無體重明顯減輕；無高血糖的急性癥狀，如多飲、多尿、多食、體重減輕等；有2型糖尿病的家族史，尤其母親患糖尿病。另外，黑棘皮體征在2型糖尿病中高達(dá)90%，多見于頸背、腋下、皮褶處或肘窩等。黑棘皮病與胰島素抵抗及胰島分泌功能缺陷有關(guān)。發(fā)生酮癥酸中毒并不能排除2型糖尿病。國外研究者發(fā)現(xiàn)，在美國非洲裔2型糖尿病患兒中42%有酮癥、28%有酮癥酸中毒，而且大多合并肥胖、黑棘皮病等胰島素抵抗的表現(xiàn)。由于85%的患兒肥胖，因此常常并發(fā)脂代謝異常和高血壓。

　　治療

　　糖尿病的治療目的是血糖、糖化血紅蛋白、血脂和血壓正常，以減少各種并發(fā)癥。兒童及青少年2型糖尿病起始治療方案的選擇取決于臨床表現(xiàn)。病情較輕的患者可給予飲食運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制欠佳時(shí)才考慮藥物治療。血糖較高或酮癥酸中毒時(shí)先用胰島素治療，血糖控制后加用降糖藥物，胰島素逐漸減量至停用。

　　飲食運(yùn)動(dòng)治療：合理的飲食控制可以減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)荷，有利于血糖的控制。但是，國外研究者認(rèn)為：對(duì)正在生長發(fā)育的兒童實(shí)行飲食控制的安全性及可行性尚有待證實(shí)。在控制總熱量的前提下，應(yīng)提供足夠的營養(yǎng)素滿足其生長發(fā)育的需要。運(yùn)動(dòng)可以降低胰島素抵抗、增加組織對(duì)胰島素的敏感性、控制體重。一部分2型糖尿病兒童通過飲食和體育鍛煉可以有效地控制病情。

　　藥物治療：胰島素是美國惟一目前由FDA批準(zhǔn)用于治療兒童2型糖尿病的藥物。但用于成人的口服降糖藥在臨床上，已被用于兒童，其是否對(duì)兒童糖尿病治療安全有效目前尚在臨床觀察中。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為，雙胍類藥物優(yōu)于磺脲類藥物，尤其以二甲雙胍為首選，因?yàn)樗四芙档涂傮w血糖水平及糖化血紅蛋白外，沒有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)，而且還能減低體重或至少保持體重穩(wěn)定。同時(shí)，它還可以減低低密度脂蛋白膽固醇和甘油三脂，如果二甲雙胍單一治療經(jīng)過3～6個(gè)月仍不能奏效，可以考慮應(yīng)用其它口服降血糖藥物。

　　其他：定期檢查血壓、血脂、眼底，篩查微量白蛋白尿等；對(duì)并發(fā)高血壓的患者，必須嚴(yán)格控制血壓。對(duì)脂代謝異常的患者，在控制體重、改善糖代謝水平的基礎(chǔ)上使用降脂藥。

(實(shí)習(xí)編輯:謝運(yùn)勝)