“適合接受手術(shù)的患者，第一要年輕，第二必須是非常肥胖的患者，第三必須是藥物治療無效的?，F(xiàn)在這個手術(shù)技術(shù)仍不成熟，而國內(nèi)的個別媒體有炒作的嫌疑?！?/div>
“手術(shù)是一個科學(xué)問題，能否實(shí)施這一手術(shù)，需要糖尿病專家、外科專家來共同回答。”現(xiàn)在的問題是：針對這一手術(shù)，內(nèi)外科還嚴(yán)重缺乏構(gòu)建在實(shí)際調(diào)查基礎(chǔ)上的、實(shí)質(zhì)意義上的對話。
相對于中國近5000萬糖尿病患者，1100例接受手術(shù)治療的病人簡直如同九牛之一毛。這項(xiàng)手術(shù)登陸中國已有4年之久，是什么原因阻礙了它的開展，以至于迄今它還停留在如此有限的范圍內(nèi)?
來自內(nèi)分泌界的質(zhì)疑
“外科減肥手術(shù)有嚴(yán)格適應(yīng)證，并不是任何人都適合做。”針對“外科手術(shù)治療糖尿病”這一“新生事物”，在接受本刊采訪時，來自上海長海醫(yī)院內(nèi)分泌科的鄒大進(jìn)教授首先發(fā)難，“適合接受手術(shù)的患者，第一要年輕，第二必須是非常肥胖的患者，第三必須是藥物治療無效的?，F(xiàn)在這個手術(shù)技術(shù)仍不成熟，而國內(nèi)的個別媒體有炒作的嫌疑。”
北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科的向紅丁教授則明確表示：“這個手術(shù)主要適用于重度肥胖、胰島素抵抗也很嚴(yán)重的患者。肥胖和糖尿病的關(guān)系特別密切，如果糖尿病已經(jīng)非常嚴(yán)重，并且其他治療措施又沒有什么效果，這樣的病人才可以做這種手術(shù)。對于大多數(shù)糖尿病患者來說，是不適合做這種手術(shù)的，也沒有必要。不要認(rèn)為糖尿病患者做手術(shù)肯定就能好。”
北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科的楊金奎教授從糖尿病發(fā)病機(jī)理的角度談了他的觀點(diǎn)：這種手術(shù)只針對那些非常肥胖，但胰島功能還可以的病人。對于一些初發(fā)的糖尿病病人，如果是以極度肥胖為特征，把這些病人的體重降低下來，可能會緩解病情。因?yàn)楸旧磉@種病人的血糖也不是太高。極度肥胖的人出現(xiàn)2型糖尿病，可能與胰島的負(fù)擔(dān)過重、脂代謝異常、胰島素分泌異常有關(guān)。如果讓2型糖尿病中一些消瘦的人或不太胖的人來做這種手術(shù)，肯定就沒有效果。因?yàn)樗麄兊膯栴}不在于極度肥胖。他說：“一般的建議是，體質(zhì)指數(shù)(BMI)至少是35以上的2型糖尿病病人，可以考慮接受減肥手術(shù)治療。減肥手術(shù)對于這些病人可能的確是有用的，但1型糖尿病病人肯定是不適合的。”
據(jù)了解，美國國立衛(wèi)生研究院頒布的指南規(guī)定，BMI≥40公斤/米2的人，才能做減肥手術(shù)。
對于減肥手術(shù)的安全性，專家也表示了憂慮。鄒大進(jìn)教授認(rèn)為，減肥手術(shù)的確可能有一些效果，但主要問題在于其誘發(fā)的不良作用，如胃漏、死亡、骨質(zhì)疏松、維生素缺乏等。“其實(shí)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)還是很大的。在這一點(diǎn)上，并非像他們宣傳的那樣沒有風(fēng)險(xiǎn)。”
天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院內(nèi)分泌科的邱明才教授指出，特別肥胖的糖尿病患者、嚴(yán)重的高胰島素血癥的患者，手術(shù)之后可能會減輕體重，但這類手術(shù)與糖尿病治療是性質(zhì)不同的兩個問題。“采用胃部手術(shù)治療糖尿病只能是利少弊多，而且對胃部正常的生理功能會產(chǎn)生一定的影響。僅僅是把胃切除，不利于胰腺的恢復(fù)，不能從根本上解決糖尿病的問題。”
國外也有關(guān)于減肥手術(shù)安全性的報(bào)道。美國紐約市西奈山醫(yī)學(xué)中心的JeffreyI.Mechanick博士認(rèn)為，這項(xiàng)手術(shù)可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，包括電解質(zhì)異常、營養(yǎng)不足、腎結(jié)石、骨質(zhì)疏松。
對于糖尿病患者，內(nèi)分泌領(lǐng)域接受記者采訪的專家們提出了建議。“我覺得必須要明確地告訴患者，手術(shù)是有嚴(yán)格適應(yīng)證的，而且必須是藥物治療效果不好的，這樣的人才可以試著做一下。對糖尿病的長期治療效果并不是像他們宣傳的那樣好。手術(shù)主要是通過限制胃部容積來減少食量，如果病人自己能夠控制食量，就完全沒有必要做手術(shù)。而且做手術(shù)的費(fèi)用也是非常昂貴。”鄒大進(jìn)明確表示，將手術(shù)作為2型糖尿病初始治療的選擇，這是沒有根據(jù)的。國際上任何一份糖尿病治療指南，都沒有說把這種手術(shù)作為治療糖尿病的選擇。“未來，這種手術(shù)的安全性需要進(jìn)一步改進(jìn)，對機(jī)制也需要進(jìn)一步地明確?，F(xiàn)在只是知道手術(shù)的效果，隨訪時間僅僅有2～3年，2～3年的治療效果對于糖尿病病人來講作用非常有限，必須要經(jīng)過十幾年的隨訪。但現(xiàn)在這樣的資料還沒有，這是很大的問題。”
向紅丁教授也認(rèn)為，治療糖尿病仍需堅(jiān)持“五駕馬車”。他說：“正常人為什么非要開刀呢?如果能用別的辦法解決，盡量用別的辦法解決。實(shí)在不行才考慮手術(shù)治療。”
患者的不同聲音
“輕松!我終于甩掉了糖尿病這個包袱。”現(xiàn)年43歲的羅再春(化名)女士接受本刊采訪時，是剛剛完成手術(shù)后第5天。
來自江西農(nóng)村的羅再春2004年查出患有2型糖尿病。“村子里原來得這個病的都死掉了，我一個窮人，怎么得了那么一個麻煩的病啊?”
羅再春在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院接受常規(guī)治療的時候，碰巧張新國去那邊幫忙做這個手術(shù)。她聽說后，也跑去打聽，親眼看見三個同鄉(xiāng)手術(shù)很成功，她也立即決心手術(shù)。但經(jīng)過各項(xiàng)檢查后發(fā)現(xiàn)，她心臟有些問題，基于縣醫(yī)院的條件，張新國建議她最好是到北京來做，這邊條件好、設(shè)備好，對她恢復(fù)也有好處。她欣然接受了建議。
手術(shù)過去5天了，她已經(jīng)可以到處走，再加上每次測血糖都達(dá)標(biāo)，她感到非常開心。“現(xiàn)在我終于可以放心了。對未來我也不擔(dān)心，前面做手術(shù)的人都很好，以后一定會更好!”
但是，并非每一個患者都如同羅再春一樣。
“抵制!這是拿患者當(dāng)小白鼠在玩，這樣做既缺乏科學(xué)素質(zhì)，又缺乏醫(yī)德。”江蘇的余世杰(化名)老人2003年檢查出患有2型糖尿病，但他完全拒絕手術(shù)。
“我從一年前就開始在網(wǎng)上關(guān)注武警總醫(yī)院做的這個胃旁路手術(shù)。我認(rèn)為，他們現(xiàn)在是在沒有經(jīng)過任何科學(xué)研究和臨床試驗(yàn)的情況下，胡亂編造全球獨(dú)家的手術(shù)適應(yīng)證。”余世杰告訴本刊，“最可怕的是手術(shù)將一個正常的消化系統(tǒng)破壞了!想想看一個正常的胃，是經(jīng)過多少年的人類進(jìn)化啊，人為的改變總是不太好。也許手術(shù)適用于極少數(shù)的患者，但大多數(shù)患者完全可以通過飲食、運(yùn)動、藥物控制嘛，沒必要冒這個險(xiǎn)!”
在記者采訪遇到的患者中，如同余世杰一樣對這類手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較為擔(dān)心者是多數(shù)。北京的一位病友認(rèn)為，外科手術(shù)治愈糖尿病是不可能的，還是應(yīng)當(dāng)以藥物治療為主，配合飲食調(diào)理和運(yùn)動治療，而不能靠手術(shù)。
“這項(xiàng)技術(shù)目前還處于臨床研究階段，并未普遍推廣。如果是我，我肯定不會去做，第一，手術(shù)的費(fèi)用很高；第二，這一技術(shù)還缺乏大規(guī)模、長期的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。個別人如果經(jīng)濟(jì)條件確實(shí)很好，可以冒一下風(fēng)險(xiǎn)。”
另一位北京病友表示，手術(shù)是有創(chuàng)傷的，而糖尿病的治療方法很多，何必非要做手術(shù)呢?費(fèi)用高低不是主要問題，雖然這個手術(shù)相比胰腺移植、胰島移植成功率可能高一些，但糖尿病患者本身血糖高，傷口不容易愈合，如果出現(xiàn)了感染是很嚴(yán)重的。因此她不會去做手術(shù)，也沒有聽說周圍的病友打算做這個手術(shù)。
就上述醫(yī)生和患者的質(zhì)疑，張新國一一做了回答。
對于爭議最大的手術(shù)機(jī)制問題，張新國指出：“原來人們一直對于胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)理搞不清楚。但現(xiàn)在，我們已經(jīng)獲得了突破性的進(jìn)展。”
據(jù)張新國介紹，他們進(jìn)行的胃轉(zhuǎn)流手術(shù)是在國外經(jīng)典的GBP術(shù)式基礎(chǔ)上加以改良，通過手術(shù)人為地實(shí)現(xiàn)“消化道轉(zhuǎn)流”，即食物不再經(jīng)過胃遠(yuǎn)端、十二指腸和部分空腸上段，而且較早到達(dá)回腸，一般30～45分鐘即可完成手術(shù)。這樣進(jìn)行胃轉(zhuǎn)流手術(shù)，可達(dá)到兩種結(jié)果：既降低了胰島素抵抗，又促進(jìn)了胰島細(xì)胞增殖。
其一，胃的遠(yuǎn)端、十二指腸、空腸的上端的黏膜壁細(xì)胞經(jīng)過食物刺激，就會產(chǎn)生許多細(xì)胞因子，它們的主要作用是作為胰島素抵抗因子，使身體產(chǎn)生胰島素抵抗。這正是糖尿病的第一個原因。而食物不再經(jīng)過上述部位，胰島素抵抗因子的分泌就會減少，甚至停止。
其二，食物較早地進(jìn)入了中下消化道，就可以刺激中下消化道黏膜壁細(xì)胞，分泌PYY(胃腸激肽)和GLP-1(胰升血糖素樣肽-1)，進(jìn)而使胰島細(xì)胞增殖，并使胰島細(xì)胞凋亡的速率明顯降低。因此，造成糖尿病的第二個原因——胰島功能衰竭也得到了改善。
張新國還介紹了國外的相關(guān)研究。2005年第10期《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》在頭版頭條位置，刊登了來自美國MayoClinic醫(yī)學(xué)研究中心的一項(xiàng)研究，通過分析胃轉(zhuǎn)流術(shù)式的6個病例，為手術(shù)治療糖尿病提供了一些理論根據(jù)。研究者做了很多減肥手術(shù)，在5000多例病人中有很少的一部分人，在1年之后不僅肥胖癥得到治愈，還發(fā)生了低血糖，嚴(yán)重者甚至發(fā)生了低血糖休克。研究者發(fā)現(xiàn)，這些病人胰腺中的胰島發(fā)生了顯著的增殖，甚至有的病人已經(jīng)出現(xiàn)了胰島素瘤。該研究認(rèn)為，極度肥胖的患者在胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后，可能出現(xiàn)餐后高胰島素血癥性低血糖及胰島細(xì)胞增殖?；颊唧w內(nèi)的胰島B細(xì)胞增殖，可能與B細(xì)胞營養(yǎng)多肽水平增高有關(guān)?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》為此文加的編者按指出，這項(xiàng)研究提示了胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療糖尿病的前景。
（實(shí)習(xí)編輯：卓少址）
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