糖尿病腎病是糖尿病腎小球硬化癥，是與糖代謝異常有關的腎臟合并癥，也是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一。由于屬于繼發(fā)性腎臟病，目前尚缺乏有效治療手段而導致治療困難，預后差。中醫(yī)藥治療本病，若辨證準確，用藥得當，對早中期病人可取得較好療效，對晚期病人亦可起到改善癥狀、減少透析并發(fā)癥的良好作用，從而成為深受該病患者青睞的有效治療手段。

　　現將我們對該病的辨證治療經驗體會總結如下。

　　1.“消渴失治，陰津耗損，陰損及陽”為主要病理

　　消渴病腎病必從消渴病發(fā)展而來。臨床以糖尿病癥狀加蛋白尿和(或)水腫為主要表現。消渴之病，本系陰虛燥熱，若遷延日久，治不得法，或失治誤治，則陰津愈耗，陰傷耗氣，陰損及陽是其基本的病理機轉和發(fā)展趨勢。且消渴病多稟賦虧損，《靈樞.五變》謂“五臟皆柔弱者，善病消癉”，而“五臟之傷，窮必及腎”，若腎陰不足，肝失所養(yǎng)，常致肝腎陰虛，陰虛火旺之證;陰傷不止，同時耗氣，則成氣陰兩傷之候;氣虛失攝，精微外泄，則出現尿多尿濁;久則陰損及陽，陰陽兩虛，精微外泄增多，水濕氣化不利，水液潴留，泛溢肌膚，從而尿濁浮腫并見;若病情繼續(xù)發(fā)展，腎體勞衰，腎氣失司，氣血俱傷，血脈瘀阻，濁毒內停，則諸證迭起，最終導致腎氣衰敗，五臟受損，三焦阻滯，升降失常，水濕濁毒泛濫，轉為氣機逆亂之“關格”、“腎衰”。

　　2.“虛多實少，補虛為主，瀉實為輔”為辨治原則

　　糖尿病腎病多發(fā)生于消渴病的中后期，消渴病的基本病機是陰虛為本，燥熱為標，據筆者觀察，糖尿病腎病患者其陰多虛，且陰虛氣耗，甚則陰損及陽，燥熱或濕毒之邪亦多兼見之，總之以虛證多見，虛多邪少。故治療多以補虛為主，瀉實為輔。臨床當根據不同的病程階段，予以不同的治療方法。糖尿病腎病早期，多為氣陰兩虛，燥熱夾瘀證，多見神疲乏力，口干咽燥，手足心熱，煩渴多飲，多食消瘦，尿頻清長，腰酸乏力，舌質暗紅苔干，脈細稍數，治宜滋陰益氣，清熱活血，用知柏地黃湯加丹參、桃仁等;如系肝腎陰虛，氣虛夾瘀證，多見雙目干澀，五心煩熱，口干苦飲，腰酸腰痛，大便干結，舌紅少苔，脈沉細數，治宜滋養(yǎng)肝腎，益氣活血，用左歸飲或一貫煎或杞菊地黃丸加當歸、丹參、鬼箭羽等;若系脾腎氣虛，瘀濁內蘊證，多見其短氣乏力，納少腹脹，四肢不溫，腰膝酸軟，夜尿清長，舌體胖大，質淡齒痕，脈虛弱，治宜補益脾腎，益氣活血，用濟生腎氣丸合四君子湯加當歸、川芎等;若系脾腎陽虛，瘀濁內阻證，多見畏寒肢冷，少氣懶言，口淡不渴，高度浮腫，脘腹脹滿，時有嘔吐，尿少，大便秘結，舌淡胖，脈沉弦，治宜溫腎利水，化瘀泄?jié)?，用溫脾湯合金匱腎氣丸加減。上述各證，均以正虛為主，邪實次之，故均以補益之法為主，祛邪為輔。

　　3.“肝脾腎同補，獨重補腎;陰陽均補，偏重滋陰”為治療要點

　　消渴病發(fā)病的病理關鍵當首責之于脾，脾為病變啟動病位。主要由于患者嗜食肥甘厚味、煙酒炙煿，及勞倦內傷等，導致脾胃受損。而過度情志刺激，導致肝氣郁結，郁而化火，消灼浸液，亦引發(fā)消渴。而“五臟之傷，窮必及腎”，腎失固攝封藏，精微外泄，日久精元流失，陰損及陽，水飲內聚，濁毒內生，而成為“關格”、“腎衰”之危候。故消渴病腎病多責之肝、脾、腎。治療時當據證或偏補一臟，或二臟、三臟同補。但三臟之中，獨重補腎，故臨床多用六味地黃湯為主加味治療，即體現治療該病當以補腎為首務。但腎乃水火之臟，藏真陰而寓元陽，故治療或補其陰，或助其陽，或陰陽并補，但臨床偏重滋補其陰。上述所言知柏地黃湯、左歸飲、一貫煎、杞菊地黃丸、濟生腎氣丸均是以滋補腎陰為主，即便是溫補腎陽之金匱腎氣丸亦是六味地黃湯加附桂而成，體現“善補陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”之旨。

　　4.“結合西醫(yī)研究成果，堅持活血化瘀抗凝”是重要治療環(huán)節(jié)

　　現代醫(yī)學認為糖尿病腎病是因多種原因引起的腎小球微血管病變，最終導致腎小球硬化，抗凝、改善腎小球血流動力學是其主要治療原則。中醫(yī)學認為，消渴病日久，必然元氣大傷，氣陰兩虛，氣虛則運血無力，陰虛者血行艱澀而成久病及腎，久病入絡之血瘀證候。近年迅速發(fā)展的各項檢測手段，有利于從微觀角度對瘀血證作出判斷，如凝血、抗凝、纖溶、血小板功能和血液流變學檢查等。治療當補攻并行，驅邪當注意除濕、清熱、化濁、解毒，我們認為尤其要重視活血化瘀原則在該病治療中的應用。因補益之品多有壅滿脹膩之弊，故治療糖尿病腎病在補益氣血陰陽，或補養(yǎng)肝脾腎等臟的同時，當配以活血祛瘀藥物，既可使補益藥物活潑暢榮，而無壅膩之弊，又能使補益之力得以充分發(fā)揮。常用藥物有當歸、丹參、丹皮、川芎、桃仁、紅花、田三七、赤芍、郁金、地龍、水蛭、三棱、莪術、酒大黃、毛冬青、益母草、鬼箭羽等。治療糖尿病腎病時將活血化瘀法貫穿始終，可使益氣養(yǎng)陰溫陽藥物之療效相得益彰。

　　典型病例

　　吳某，男，68歲，退休干部，2005年10月初診，患糖尿病十余年，長期服西藥降糖藥治療，現“三多”癥狀已不明顯。近一年來反復出現下肢水腫，重時按之凹陷沒指，甚則行走困難，夜尿頻，量少不利，足趾麻木，間有針刺感，伴見畏寒肢冷、氣短乏力、精神不振，少言淡漠、腰酸膝軟、納食尚可、舌邊齒痕、舌質淡紅、苔薄白、脈沉細無力。血壓：130/80mmHg,化驗檢查：尿蛋白++++，24小時尿蛋白定量4.8g，血尿素氮6.50mmol/L,血肌酐180μmmol/l，總膽固醇7.60mmol/l，空腹血糖8.7mmol/L,血清總蛋白70.4mmol/L，白蛋白40.2mmol/L,診斷為2型糖尿病合并糖尿病腎病，辨為陰陽兩虛，兼氣虛血瘀證。治法擬溫腎益氣，滋陰化瘀，利水消腫，方以金匱腎氣丸加減：制附片6g，肉桂5g，仙靈脾15g，巴戟天10g，首烏15g，黃精15g，熟地15g，黃芪30g，淮山藥30g，茯苓30g，澤蘭15g，車前子30g，芡實15g，益智仁15g，丹參15g，鬼箭羽15g。每日一劑，配合西藥拜糖平50mg，每日三次,蒙諾4mg，每日一次，及金水寶等，服藥7劑后，諸癥即見明顯改善，隨癥稍有加減，共服二十余劑，諸癥悉除。復查尿蛋白+，血糖6.2mmol/L，血肌酐130μmol/L,目前仍在門診隨診及治療中。

　　按該病證屬陰陽兩虛，兼氣虛血瘀，故治療用金匱腎氣丸加味治療。方中加黃精則滋陰之力添，加黃芪則益氣之力增，加仙靈脾、巴戟天則助陽之力尤著且無溫燥傷陰之嫌，加芡實、益知仁有益腎固澀之效而無戀邪之弊，更加澤蘭、丹參、鬼箭羽活血利水，化瘀抗凝。全方滋陰溫陽，補腎益氣，化瘀利水，邪正兼顧，標本兼治，故臨床癥狀很快消除，各項實驗室指標也大有改善，收效良佳。

　　臨證中尚需注意，糖尿病腎病虛多邪少，但濕、熱、瘀、水、毒等標實之邪在各期中均可夾見，階段不同，主次不等，程度各異。早期以熱、瘀、濕等為主，在治療中多選用黃連、知母、牛蒡子、半枝蓮等;活血化瘀則多選用川芎、赤芍、丹參、益母草、鬼箭羽、澤蘭等;中后期水飲、濁毒漸成主要矛盾，利水多用茯苓、豬苓、車前子、冬葵子，尤可選用有雙效作用的黑豆健脾利水，澤蘭、王不留行化瘀利水，桑寄生補腎利水等;祛濕濁毒邪則選用土茯苓、虎杖、生大黃、茵陳、蒲公英、蘇葉等。尿中蛋白為水谷精微化生，大量蛋白從尿中排泄，正氣日益耗損，脾腎更見虧虛，遂形成惡性循環(huán)。故如何盡量減少尿蛋白量也是糖尿病腎病治療的重要環(huán)節(jié)，可酌情選加萆薢、芡實、益智仁、覆盆子、桑螵蛸、金櫻子、玉米須等，選藥得當，療效尤佳。

(實習編輯:謝運勝)