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糖尿病患者全面達(dá)標(biāo)的對(duì)策

2014-11-13 來源:健客網(wǎng)社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:糖尿病使心血管疾病死亡危險(xiǎn)增加2~4倍。終末期腎病、糖尿病病足所致截肢等問題中,糖尿病是首要的致病原因。

  中國(guó)糖尿病控制指南中糖化血紅蛋白的理想控制目標(biāo)為<6.5%,而調(diào)查表明大部分患者未達(dá)標(biāo)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究中,來自40多個(gè)醫(yī)院的200例患者接受了調(diào)查,如果按糖化血紅蛋白<7%的標(biāo)準(zhǔn),有60%的患者未達(dá)標(biāo)。但患者總體糖化血紅蛋白平均水平為7.8%,似乎優(yōu)于美國(guó)的控制水平?;颊咂骄崭寡撬綖?.7mmol/L。從血壓水平上看,38%的患者患有收縮期高血壓,24%患有舒張期高血壓,與亞洲其他國(guó)家的水平類似。但遺憾的是,其中僅有50%~60%的患者監(jiān)測(cè)血脂。從獲得的血脂檢測(cè)結(jié)果看,約48%的患者甘油三酯>1.7mmol/L,60%的患者膽固醇>4.8mmol/L,HDL(高密度脂蛋白)<1.0mmol/L的占50%,所以很多患者血脂也不達(dá)標(biāo)。由此可見,實(shí)際上很多患者仍不能達(dá)標(biāo),且目標(biāo)和現(xiàn)實(shí)之間的差距還很大。

 
  糖尿病的后果嚴(yán)重
 
  糖尿病使心血管疾病死亡危險(xiǎn)增加2~4倍。終末期腎病、糖尿病病足所致截肢等問題中,糖尿病是首要的致病原因。解放軍總醫(yī)院1991~1999年的1944例2型糖尿病住院病例中,合并高血壓的患者有169例??梢姡?型糖尿病住院病例中,發(fā)生大血管病變者的比例很高。
 
  國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)預(yù)測(cè),我國(guó)糖尿病并發(fā)癥患者數(shù)量在未來的30年中將一直占據(jù)全球第2位,且我國(guó)的糖尿病患病率會(huì)成倍增加,遠(yuǎn)高于美國(guó)的40%,這是一個(gè)非常嚴(yán)重的問題。根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),1974~1999年這25年中,我國(guó)糖尿病的死亡率已從3.4%上升到15.4%。分析糖尿病的死亡原因,主要有心血管病變,癌癥、感染等。心臟血管病變中,又主要是腎臟病變、腦部病變、糖尿病病足、心臟病變等。
 
  糖尿病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重
 
  糖尿病的高患病率與嚴(yán)重的并發(fā)癥所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)非常驚人。歐洲8個(gè)國(guó)家的調(diào)查表明,合并微血管并發(fā)癥將增加70%的治療費(fèi)用,合并大血管并發(fā)癥將增加1倍的費(fèi)用,同時(shí)合并微血管及大血管并發(fā)癥者將增加3倍多的費(fèi)用。這無疑是社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源的一個(gè)沉重負(fù)擔(dān)。我國(guó)首個(gè)糖尿病衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)資源情況調(diào)查研究(由葛蘭素贊助)是一項(xiàng)非??陀^的科學(xué)研究,由我國(guó)知名專家邀請(qǐng)相應(yīng)的英國(guó)權(quán)威機(jī)構(gòu)協(xié)助完成。研究者對(duì)十個(gè)大中城市的二百多所醫(yī)院、四百多名醫(yī)生、兩千多例患者進(jìn)行了調(diào)查。無并發(fā)癥者,每年的醫(yī)療費(fèi)用約為3700元人民幣,有并發(fā)癥者則增至11000~18000元,同時(shí)合并大血管和微血管并發(fā)癥者高達(dá)3萬(wàn)多元。可見,無論是在歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家,還是在我國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家,糖尿病并發(fā)癥都是糖尿病衛(wèi)生資源消耗的一個(gè)重要部分。另一項(xiàng)調(diào)查顯示,我國(guó)衛(wèi)生資源總消耗4760億元人民幣中,糖尿病約消耗200億元,占4.38%。2000年《DiabetesCare》上發(fā)表的世界銀行的一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)調(diào)查表明,在發(fā)達(dá)國(guó)家,糖尿病的衛(wèi)生資源消耗約占其總消耗的5%~8%,前蘇聯(lián)和一些發(fā)展中國(guó)家約占2%~3%。所以從目前的情況來看,中國(guó)作為一個(gè)發(fā)展中國(guó)家,糖尿病的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)資源消耗比例之高值得引起重視。
 
 
  全面干預(yù)糖尿病心血管危險(xiǎn)因素
 
  流行病學(xué)的證據(jù)表明,控制血糖、血脂、血壓與控制糖尿病并發(fā)癥是密切相關(guān)的,有效的干預(yù)治療能顯著減少糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)生。目前已形成這樣一個(gè)概念:若要很好地保護(hù)心臟,就必須控制糖化血紅蛋白、血壓和血脂。糖尿病患者控制這三項(xiàng)指標(biāo)所獲得的益處遠(yuǎn)大于非糖尿病患者。因此,我們需要對(duì)糖尿病患者的心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面干預(yù),以促進(jìn)全面達(dá)標(biāo)。所以多個(gè)指南都對(duì)達(dá)標(biāo)水平進(jìn)行了更新。我國(guó)規(guī)定達(dá)標(biāo)水平為:糖化血紅蛋白6.5%,血壓130/80mmHg,血脂LDL-C2.6mmol/L以下;而且還提出,2型糖尿病患者每年最好檢測(cè)2次糖化血紅蛋白,且每次就診必須同時(shí)測(cè)量血壓,最好每年評(píng)估1次血脂水平。但目前貫徹得較差,直接影響了治療達(dá)標(biāo)。
 
  我國(guó)的糖尿病患者中約有40%未檢測(cè)過血脂,即使做過血脂檢查的患者,也僅有25%進(jìn)行了血脂的相關(guān)治療[稍優(yōu)于亞洲的平均水平(約為18%)]。
 
  因此,在糖尿病的全面達(dá)標(biāo)上,理想與現(xiàn)實(shí)之間存在相當(dāng)大的差距。筆者認(rèn)為主要的障礙在于以下幾點(diǎn):(1)目前開展的一些運(yùn)動(dòng)飲食治療沒有太大的療效;(2)我們對(duì)一些藥物治療的有效性缺乏必要的了解,治療還是相對(duì)保守的,對(duì)一些不良反應(yīng),如強(qiáng)化治療會(huì)引起低血糖等仍心存顧慮;(3)患者的順應(yīng)性差;(4)部分保健機(jī)構(gòu)對(duì)一些治療還了解不夠充分。

  采取更合理的糖尿病治療策略
 
  在評(píng)價(jià)糖尿病治療的合理性時(shí),我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)前的治療模式不夠合理。糖尿病患者可能既有胰島素缺乏,又存在胰島素抵抗,但治療時(shí)一般都按統(tǒng)一模式,即先以運(yùn)動(dòng)飲食療法治療一段時(shí)間,失敗了再給予單藥小劑量治療,不行則再加大劑量、聯(lián)合用藥。我國(guó)一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),糖尿病患者中約有25%接受胰島素治療,但這25%中的1千多例患者已有15年以上的糖尿病病程,很多患者已患上了糖尿病慢性并發(fā)癥。因此,治療還很不充分。
 
  歐洲一項(xiàng)回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn),糖化血紅蛋白超過8%的患者還在接受單藥治療,而且超過1年以上。單用磺脲類治療的2500多例,平均治療了20個(gè)月,其糖化血紅蛋白仍維持在8%,醫(yī)生并未對(duì)患者進(jìn)行調(diào)整治療。在治療過程中,對(duì)患者的監(jiān)測(cè)也相當(dāng)不完善,半年內(nèi)僅有64%的患者接受了糖化血紅蛋白的檢測(cè),80%的患者接受了血壓的檢測(cè)。雖然這些國(guó)家的流行病學(xué)與糖尿病的管理工作水平較高,但其實(shí)際情況離指南的要求還是有差距。所以我們應(yīng)該積極采取早期聯(lián)合治療的措施,這樣才能爭(zhēng)取到糖化血紅蛋白等指標(biāo)的全面達(dá)標(biāo)。如果血糖控制不佳,聯(lián)合治療可以有效地降低糖化血紅蛋白水平,也相應(yīng)降低空腹血糖水平。
 
  重視糖尿病治療的針對(duì)性和個(gè)體化
 
  當(dāng)前針對(duì)性、個(gè)體化的治療還做得不夠。如胰島素抵抗是很重要的方面,但在治療過程中,許多醫(yī)生并沒有針對(duì)患者的具體情況進(jìn)行改善胰島素敏感性的治療;對(duì)有β細(xì)胞功能損害的患者,也沒有較好地控制血糖,以保護(hù)β細(xì)胞功能;對(duì)一些大血管、微血管并發(fā)癥也未能很好地進(jìn)行全面干預(yù)。胰島素增敏劑(如馬來酸羅格列酮),能夠改善組織的胰島素敏感性,并保護(hù)β細(xì)胞功能,無論是同磺脲類還是雙胍類聯(lián)用,都可以起到改善胰島素抵抗、保護(hù)β細(xì)胞功能的作用。
 
(實(shí)習(xí)編輯:卓少址)
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