糖尿病患者們在平時生活中，一定有很多關于疾病的疑問在心中吧。接下來請看下文詳細解說。

　　目前仍然認為，內科治療是糖尿病治療的基礎，并且貫穿于整個糖尿病治療的始終;在此基礎上，內外科醫(yī)師需要進行積極有效的分工合作，共同致力于最大限度地降低糖尿病給患者帶來的痛苦和負擔。

　　隨著社會的不斷發(fā)展和人們生活方式的改變，糖尿病已成為一種“流行病”，在全世界范圍蔓延開來。隨著社會的不斷發(fā)展和人們生活方式的改變，糖尿病已成為一種“流行病”，在世界范圍蔓延開來。據(jù)2007至2008年中華醫(yī)學會糖尿病學分會“中國糖尿病和代謝綜合征研究組”的調查顯示，我國20歲以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分別達10.6%和8.8%，總體患病率已達9.7%，而糖尿病前期的患病率更是高達15.5%，據(jù)此可推算我國糖尿病患病總人數(shù)已達9240萬，糖尿病前期人數(shù)已達1.48億。

　　糖尿病的傳統(tǒng)治療主要采用內科療法，包括控制飲食、加強運動、口服降糖藥物以及注射胰島素等，然而并沒有一種方法能較為滿意地控制該病及其并發(fā)癥，且終身服藥及注射胰島素使得患者的長期依從性較差。近年來，國外通過分析肥胖癥手術效果，發(fā)現(xiàn)肥胖癥患者接受胃腸手術后，不僅體重顯著下降，而且其并發(fā)的2型糖尿病(T2DM)病情得到意想不到的緩解、國內亦有類似報道。

　　經手術治療改善和緩解糖尿病，起源于Pories等的發(fā)現(xiàn)Pories在實施胃旁路手術(gastricbypass,GBP)治療病態(tài)肥胖癥時，偶然發(fā)現(xiàn)其中合并T2DM的患者在術后體重明顯減輕的同時，血糖也迅速恢復了正常，甚至有些患者可不需要使用降糖藥物維持。隨后，F(xiàn)erchak等在進行了前瞻性對照研究后發(fā)現(xiàn)，合并有肥胖癥的T2DM患者在接受治療肥胖癥的UBP后，其中不需要藥物降糖并能長期保持血糖正常的例數(shù)明顯高于非手術組，且與糖尿病相關的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率大大降低-Aiterburn等還發(fā)現(xiàn)患者術后出現(xiàn)了收縮壓降低、血脂異常改善、心血管疾病發(fā)生風險減輕等可喜變化。2008年澳大利亞1項研究表明，手術治療肥胖T2DM患者與生活方式十預比較，可明顯提高T2DM的緩解率。除此之外，通過對肥胖癥外科手術治療的衛(wèi)生經濟學研究發(fā)現(xiàn)，外科治療能夠在收益和費用之間達到較好的平衡，從而為肥胖糖尿病患者本人和社會減輕經濟負擔。

　　在眾多的減肥手術中，GBY研究較早且較多，對伴肥胖癥的T2DM患者治療效果最好。1項來自香港的前瞻性隊列研究2002年7月至2007年12月期間應用腹腔鏡可調節(jié)胃束帶術(laparoscopicadjustablegastricbanding,LAGB，57例)、腹腔鏡胃袖套狀切J涂術(laparoscopicsleevregastrectomy,LSG,30例)以及腹腔鏡胃旁路手術(laparoscopicgastricbypass,LGB,7例)治療病態(tài)肥胖癥，術后2年患者平均體重下降率LAGB組為34%,LSG組為51%,LGB組為61%。與肥胖有關的病癥，包括代謝綜合征、T2DM、高血壓以及睡眠呼吸暫停綜合征均有明顯改善。Lee等對1997至2006年1375例行減重手術的患者進行了研究，其中腹腔鏡下乖直胃束帶術(laparoscopic`verticalbandinggastroplastv,LVBG)523例，LGB660例.LAGB140例，其中166例有空腹血糖調節(jié)受損(IFG),247例患有T2DM;術后1年，T2DM患者中78.5%空腹血糖恢復正常，IFG患者中94.7%恢復正常，81.5%的T2DM患者糖化血紅蛋白(HbAlc)水平下降至7.0%以下。Peluso等回顧性研究了400例曾行GBY的患者，統(tǒng)計分析與肥胖相關的合并疾病，隨訪12.8(0.3-30.6)個月，患者合并的糖尿病80%一100%得到緩解或改善，并認為行GBP手術的患者術后生存質量較術前有顯著提高.2010年美國糖尿病手術治療峰會(DiabetesSurgerySummit,DSS)發(fā)表共識提到，對于體質指數(shù)(BMI)≥30kg/m2的肥胖糖尿病患者，如果血糖控制不良，GBP是一項理想的治療手段。單從治療效果來看，Rubino認為，胃腸Roux-en-Y分流術(Roux-en-Ygastricbypass,RYGB)和膽胰分流術(bilio-pancreaticdiversion,BPD)對T2DM的治療效果比對肥胖癥的效果更好，因而稱其為“代謝手術”或“糖尿病手術”似乎更合適這個說法在最近的糖尿病手術峰會上已被明確提出LAGB,LSG治療糖尿病效果不如RYGB。而總體上，包括RYGB在內的術式治療肥胖T2DM的療效會隨著病情加重而減弱，所以原則上提倡早期手術，并且做好術前糖尿病控制。最近，國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)表豆場聲明，正式承認代謝手術可作為治療T2DM的方法。

　　因此，代謝手術已成為治療T2DM的選擇之一、但代謝手術也存在一定的風險，如何使手術治療更為規(guī)范，在規(guī)范治療的基礎上使T2DM患者獲益更多，是當前值得關注的問題。

　　二、代謝手術治療糖尿病的適應證

　　1.BMI≥35kg/m2的有或無合并癥的T2DM亞裔人群中、可考慮行減重/胃腸代謝手術。

　　2.BMI30~35kg/m2且有T2DM的亞裔人群中，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時，尤其具有心血管風險因素時，減重/胃腸代謝手術應是治療選擇之一。

　　3.BMI28.0~29.9kg/m2的亞裔人群中，如果其合并T2DM，并有向心性肥胖(女性腰圍>85cm,男性>90cm)且至少額外的符合2條代謝綜合征標準:高甘油三脂、低高密度脂蛋白膽固醇水平、高血壓。對上述患者行減重/胃腸代謝手術也可考慮為治療選擇之一。

　　4.對于BMI≥40kg/m2或≥35kg/m2伴有嚴重合并癥;且年齡≥15歲、骨骼發(fā)育成熟，按Tanner發(fā)育分級處于4或5級的青少年，在患者知情同意情況下，LAGB或RYGB也可考慮為治療選擇之一。

　　5.對于BMI25.0~27.9kg/m2的T2DM患者.應在患者知情同意情況下進行手術，嚴格按研究方案進行。但是這些手術的性質應該被視為純粹只作為倫理委員會事先批準的試驗研究的一部分，而不應廣泛推廣。

　　6.年齡<60歲或身體一般狀況較好，手術風險較低的T2DM患者。

　　三、代謝手術治療糖尿病的禁忌證

　　1.濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病的患者及對代謝手術風險、益處、預期后果缺乏理解能力的患者。

　　2.明確診斷為1型糖尿病的患者。

　　3.胰島β細胞功能已基本喪失的T2DM患者。

　　4.合并出凝血異常疾病、心肺功能無法耐受手術者。

　　5.BMI<28kg/m2且藥物治療及使用胰島素能夠滿意控制血糖的糖尿病患者。

　　6.妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病暫不在外科手術治療的范圍之內。

　　四、代謝手術的臨床風險

　　(一)手術死亡風險

　　美國減肥外科手術協(xié)會認證的272個減肥手術治療中心的數(shù)據(jù)顯示，GBP術后30d和90d病死率分別為0.29%和0.35%〕Buchwald等對減肥手術總病死率進行了薈節(jié)分析，LAGS術后30d病死率為0.1%,GBP術后30d病死率為0.5%，因此，雖然減肥手術死亡風險較一般手術風險低，但仍然存在一定的病死率。

　　(二)術后近期并發(fā)癥

　　國內1項對172例單純性肥胖患者進行LAGB后隨訪發(fā)現(xiàn)，術后早期并發(fā)癥包括埋泵處切口感染4例(2.3%);遠期并發(fā)癥包括2例(1.2%)遲發(fā)性埋泵部位感染，2例(1.2%)，調節(jié)泵皮下翻轉，1例(0.6%)因術后減重明顯致調節(jié)泵外露，發(fā)生不愈性潰瘍，7例(4.1%)胃小囊擴張，1例(0.6%)術后1年出現(xiàn)慢性腸梗阻癥狀，1例(0.6%)患者輕度脫發(fā)。因此，術后近期、遠期并發(fā)癥是代謝手術治療T2DM不可忽視的問題。

　　1.腸梗阻(intestinalobstruction):開放性GBP術后發(fā)生腸梗阻的風險為1.3%一4.0%，而在腹腔鏡手術后發(fā)生風險高達1.8%~7.3%，其中，LAGB術后，繼發(fā)于腹內病的小腸梗阻的發(fā)生率為2.6%~5.0%，且這種并發(fā)癥常發(fā)生在術后遠期。胃腸旁路手術后并發(fā)腸梗阻的原因主要為腸粘連、腹內疵、胃腸結石出血、嵌閉性腹廟或腸套疊美國1項調查表明:應用加利福尼亞健康護理系統(tǒng)對接受減肥手術的患者隨訪3年，這些患者到醫(yī)院就診的頻率明顯增加，每年就診頻率從9%增加至18%，就診的首要原因是梗阻癥狀。

　　2.吻合口漏:吻合口漏是GBP最常見的并發(fā)癥.發(fā)生率為1.5%~5.5%，源自吻合口和L1形釘周邊的漏最危險?；颊邥霈F(xiàn)心動過速和膿毒癥的各種表現(xiàn)，可在術后立即發(fā)生或手術第7一10天后發(fā)生。

　　3.肺栓塞:肺栓塞是減肥手術中嚴重性僅次于吻合口漏的急性并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1%~2%,但其病死率高達20%~30%，術前、術后經常臥床的患者其發(fā)生率會大大增加。

　　4.深靜脈血栓:對于中度肥胖患者，尤其是術前缺乏運動者，任何減肥手術后均易發(fā)生深靜脈血栓。

　　5.門靜脈損傷:減肥手術發(fā)生門靜脈損傷并發(fā)癥較罕見。但其一旦發(fā)生，死亡風險大大增加。國外文獻報道在減肥手術后并發(fā)門靜脈損傷3例，行肝移植手術后，患者仍然死亡。

　　6.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥:減肥手術最常并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病，這可能與術后患者所處的社區(qū)管理方式有關。少數(shù)臨床中心報道減肥術后應用持續(xù)性正壓通氣(CPAP)可降低術后發(fā)生肺不張、肺炎的風險。

　　(三)術后遠期并發(fā)癥

　　1．消比系統(tǒng)疾病:減肥手術后，由于體重快速下降，導致膽石形成，因此術后合并膽石癥的發(fā)生率為3%~30%，行GBP后可并發(fā)傾倒綜合征據(jù)調查，70%的行GBP患者均有不同程度的胃輕癱，主要表現(xiàn)為餐后腹脹、腹痛。

　　2.營養(yǎng)不良:營養(yǎng)不良是任何一種減肥手術后都可能發(fā)生的并發(fā)癥。術后應由營養(yǎng)師指導并終生隨訪(1}缺鐵性貧血、葉酸缺乏:1項關于GBP的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，36%的女性和6%的男性術后出現(xiàn)貧血，50%的女性和20%的男性有體內鐵的減少，18%的患者存在葉酸儲備量的減低。回顧性的研究也發(fā)現(xiàn)了鐵和葉酸缺乏的相似結果，月經期的婦女水平更低。(2)維生素B12(VitB12)缺乏:據(jù)報道，術后VitB12缺乏的發(fā)生率最高，達70%。早期認為GBP術后VitBl2的缺乏是因為內因子減少引起，現(xiàn)在認為是由于胃酸度降低和飲食中VitB12釋放減少所致二1項觀察了9413例GBP患者的薈萃分析顯示，術后營養(yǎng)不良和貧血發(fā)生率為6%，術后10年病死率只有0.98%營養(yǎng)缺乏主要繼發(fā)于胃腸道旁路段的吸收不良。有可能由于營養(yǎng)攝人的減少.或因為患者不耐受，在術后不能進食富含某種營養(yǎng)素的食物。(3)鈣和維生素D(VitD)缺乏:鈣和VitD缺乏主要來自腸旁路曠置段鈣和VitD吸收不良，而VitD的吸收不良又進一步導致鈣的吸收不良。隨著鈣的相對缺乏，甲狀旁腺素(PTH)水平增加，這又導致了鈣從骨的釋放，增加了骨質疏松的危險。

　　五、代謝手術的管理

　　1.術前篩選及評沽:由具有內分泌專業(yè)知識的內科醫(yī)生對于內科治療效果不佳的糖尿病患者進行篩選，并對具有代謝手術適應證的患者進行術前評估，推薦這部分患者到具有代謝手術資質的綜合性醫(yī)療單位進行代謝手術。

　　2.代謝手術治療:T2DM的手術治療因患者的特殊情況，治療過程及圍手術期處理可能涉及多個不同的臨床學科參與，所以建議手術應在二級及二級以上的綜合性醫(yī)療單位開展〔術者應是中級及中級以上職稱的，長期在普外科執(zhí)業(yè)的胃腸外科醫(yī)師，并在了解各種術式的治療原理和操作準則，經系統(tǒng)指導、培訓后方可施行手術。

　　3.術后隨訪:術后需要由熟悉本領域的減重手術醫(yī)生和內利一醫(yī)生及營養(yǎng)師團隊對患者進行終身隨訪飲食指導是保證手術治療效果、避免術后遠期井發(fā)癥、改善患者術后各種不適的至關重要的一環(huán)，其目的是形成新的飲食習慣來促進井維持糖代謝的改善，同時又能補充必需的營養(yǎng)，避免患者不適措施是飲用足量的液體、進食足夠的蛋白質、補充必需的維生素和礦物質。方法如下:

　　(1)低糖、低脂飲食;(2)避免過度進食;(3)緩慢進食，每餐20一30min；(4)細嚼慢咽，避免吞咽過于堅硬或大塊的食物;(5)首先進食富含蛋白質的食物，避免高熱量的食物;(6)根據(jù)手術方式不同，有些需每日補充必需的維生素，根據(jù)指導補充礦物質;7)保證每日足量液體的攝人.避兔碳酸飲料一對于接受減重手術的育齡期婦女，應盡可能避免術后1年內妊娠，如果妊娠，則應監(jiān)測營養(yǎng)狀況，預防術后營養(yǎng)不良。

　　此外，尚需進行大規(guī)模的臨床研究來對各種內外科療法進行評估和對照及長期隨訪，通過循證醫(yī)學的證據(jù)，幫助我們制定更合理的方案，使內外科治療能更好地協(xié)同起來，共同合理有效治療糖尿病。

(實習編輯:謝運勝)