代謝性手術(shù)治療肥胖的2型糖尿病

　　美國一項全球最大規(guī)模的糖尿病外科治療薈萃分析，16944名患者的研究結(jié)果顯示，77%的患者在經(jīng)過胃腸手術(shù)后，糖尿病得到完全或部分緩解。為此，今年3月，國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)正式發(fā)表聲明，承認(rèn)減重手術(shù)(即糖尿病胃轉(zhuǎn)流手術(shù))可以作為治療肥胖2型糖尿病的手段之一，并推薦早期進(jìn)行干預(yù)治療。

　　糖尿病胃轉(zhuǎn)流手術(shù)最早是用在減肥手術(shù)中，經(jīng)過幾年的臨床實踐，醫(yī)生們意外發(fā)現(xiàn)這種手術(shù)能有效治療糖尿病，從而使胃轉(zhuǎn)流手術(shù)為糖尿病患者帶來了新的福音。有一項對22094例患者進(jìn)行的綜合分析顯示，84%的肥胖2型糖尿病患者在手術(shù)后效果明顯，許多患者在出院前停止了口服藥物或胰島素治療。據(jù)意大利羅馬天主教大學(xué)的弗朗西斯科?盧比諾報告，在墨西哥、秘魯、多米尼加和印度，沒有達(dá)到病理性肥胖的糖尿病患者在做了胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后，也獲得了類似的結(jié)果。甚至有證據(jù)表明，還能判斷長達(dá)10年的預(yù)后。

　　糖尿病胃轉(zhuǎn)流手術(shù)屬于代謝性手術(shù)。國外包括美國政府都在積極推動代謝性手術(shù)的發(fā)展，因為這種手術(shù)能使患者在很大程度上獲益，術(shù)后大多數(shù)患者停止胰島素治療，也不必服用多種藥物，即可解決血糖問題，而且高血壓、肥胖、血脂紊亂和高尿酸血癥等代謝綜合征的組分均有顯著改善。另外，由于外科微創(chuàng)技術(shù)的日臻成熟，這又為臨床開展此項手術(shù)提供了良好的技術(shù)手段，因此，國外在這方面發(fā)展很快，美國每年大約有兩萬多糖尿病患者通過外科手術(shù)得到有效治療，但我國學(xué)界目前對此的認(rèn)識有些滯后并在手術(shù)適應(yīng)癥的選擇和術(shù)后管理等方面還缺乏規(guī)范化的管理。

　　但令人欣慰和鼓舞的是，今年7月，綜合國內(nèi)相關(guān)學(xué)科20余位權(quán)威專家的臨床研究成果，由中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會與中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會共同發(fā)布了《手術(shù)治療糖尿病專家共識》。該《共識》明確提出了適合亞裔2型糖尿病患者的6種手術(shù)適應(yīng)癥，包括體重指數(shù)(BMI)大于等于35;BMI在30～35時，生活方式和藥物治療難以控制血糖或并發(fā)癥，尤其是具有心血管風(fēng)險者;BMI為28～29.9時，有向心性肥胖(女性腰圍大于85厘米，男性大于90厘米)，且至少符合兩條代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)(高甘油三酯、低高密度脂蛋白膽固醇水平、高血壓);患者年齡在60歲以下等。

　　代謝性手術(shù)治療糖尿病的可能機(jī)制分析

　　迄今為止，代謝性手術(shù)改善2型糖尿病糖代謝的作用機(jī)制仍不十分明了，其可能機(jī)制除減少總熱量的攝入、降低體重改善胰島素抵抗外，還可能與腸促胰素的產(chǎn)生有關(guān)，即胃轉(zhuǎn)流術(shù)通過改變食物的生理流向，使未經(jīng)完全消化的食物不經(jīng)十二指腸直接進(jìn)入小腸，從而刺激腸促胰島素(胰高糖素樣肽-1，GLP-1)的產(chǎn)生，GLP-1對糖代謝的調(diào)節(jié)作用可能是胃轉(zhuǎn)流術(shù)改善糖尿病糖代謝的最重要機(jī)制之一。換言之，胃轉(zhuǎn)流術(shù)后營養(yǎng)物質(zhì)不經(jīng)過十二指腸直接進(jìn)入小腸后，通過刺激腸道L細(xì)胞產(chǎn)生腸促胰素，調(diào)整腸道-胰島軸的內(nèi)分泌功能，增加血糖依賴的胰島素合成和或釋放，促進(jìn)胰島β細(xì)胞的增殖及再生、減少胰島β細(xì)胞的凋亡、抑制胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素以及延緩胃排空、抑制食欲并通過減重改善外周組織對胰島素敏感性等作用而達(dá)到治療肥胖2型糖尿病的目的。

　　注意事項及禁忌癥

　　7月21日，2011中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會年會暨第三屆亞洲糖尿病學(xué)會年會在京舉行。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會主任委員紀(jì)立農(nóng)教授指出，外科手術(shù)作為治療糖尿病的方法之一，已成為業(yè)界共識。嚴(yán)把適應(yīng)癥，規(guī)范開展術(shù)前評估、術(shù)后隨訪，從而確保手術(shù)療效是當(dāng)前急需關(guān)注的問題。

　　雖然糖尿病胃轉(zhuǎn)流手術(shù)風(fēng)險較一般手術(shù)低，但包括腸梗阻、吻合口漏、肺栓塞、深靜脈血栓、營養(yǎng)不良等在內(nèi)的術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍然存在，專家認(rèn)為規(guī)范化的手術(shù)管理不容忽視。應(yīng)確保具有內(nèi)分泌專業(yè)知識的內(nèi)科醫(yī)師對患者進(jìn)行篩選及術(shù)前評估，并建議在二級及二級以上醫(yī)院，由長期在普外科執(zhí)業(yè)的胃腸外科醫(yī)師施行手術(shù)，組建包括普通外科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科和糖尿病健康教育護(hù)理師等多學(xué)科的醫(yī)療團(tuán)隊對患者進(jìn)行終身隨訪。

　　雖然糖尿病胃轉(zhuǎn)流手術(shù)為糖尿病患者帶來了新希望，但是內(nèi)科學(xué)治療仍然是糖尿病治療的基礎(chǔ)，并應(yīng)貫穿于整個治療的始終。更為重要的是，相關(guān)部門應(yīng)著手建立實施該手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、操作醫(yī)師的準(zhǔn)入門檻等，確保手術(shù)的有效性和安全性。

　　糖尿病胃轉(zhuǎn)流手術(shù)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，以下為禁忌癥：1、1型糖尿病、妊娠期糖尿病、其它特殊類型糖尿病及2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能衰竭者;2、有嚴(yán)重心、肺、腦、腎衰等嚴(yán)重并發(fā)癥不宜手術(shù)者;3、有嚴(yán)重精神、心理、智力障礙者;4、近3年內(nèi)有生育要求的女性。

　　延伸閱讀：解讀糖尿病

　　糖尿病(diabetesmellitus)是由遺傳和環(huán)境因素共同作用而引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。胰島素分泌、胰島素作用或者兩者同時存在的缺陷引起碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為主要的共同特征，最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥是糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷或乳酸性酸中毒。糖尿病長期的慢性高血糖可引起多個系統(tǒng)器官的慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致功能障礙和衰竭，成為致殘或病死的主要原因。

　　糖尿病的病因?qū)W分型主要分為1型糖尿病、2型糖尿病、其它特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病。其中2型糖尿病占約95%左右。其治療措施主要是控制總熱量、適當(dāng)運動、口服降糖藥、胰島素治療以及慢性并發(fā)癥的防治等。

　　2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制主要有兩個重要環(huán)節(jié)：胰島素抵抗與胰島功能缺陷，換言之，即存在胰島素分泌、胰島素作用或者兩者同時存在的缺陷。傳統(tǒng)對2型糖尿病的治療主要是飲食與運動、藥物治療、這些治療方法能在一定程度上控制血糖水平，但血糖控制不佳的糖尿病患者其慢性并發(fā)癥常出現(xiàn)并隨病程的延長而進(jìn)一步加重。目前外科手術(shù)作為治療肥胖和超重的2型糖尿病的方法，已成為糖尿病學(xué)和外科學(xué)界的共識。

(實習(xí)編輯:謝運勝)