糖尿病這種慢性綜合性疾病，隨著病情的進展會引起多器官并發(fā)癥，給患者健康帶來極大危害。目前，雖然常用降糖藥物和胰島素都能有效控制血糖，但研究顯示即使藥物控制了血糖其慢性并發(fā)癥仍然繼續(xù)發(fā)展。同時肥胖患者多伴有糖代謝異常，如不盡早進行控制，2型糖尿病發(fā)病風險較高，而外科減重手術，尤其是腹腔鏡微創(chuàng)減重手術的療效無疑為預防和治愈糖尿病帶來了一線光亮。

　　減重手術適宜人群

　　《中國糖尿病外科治療專家指導意見》（2010）中指出，對于經(jīng)規(guī)范非手術治療后效果不佳或不能耐受者，只要無明顯手術禁忌者，均可考慮手術治療，但符合以下條件者可期望獲得較佳治療效果：（1）患者年齡≤65歲；（2）2型糖尿病患者病程≤15年；（3）患者胰島儲備功能在正常下限1/2以上，C肽≥正常低限的1/2。

　　該指導意見還指出，國人多腹型肥胖，發(fā)生心腦血管以外及其他并發(fā)疾病的風險更高，因此當男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥80cm時，應更加積極地考慮手術治療。同時，對于正?；虺兀˙MI＜27.5kg/m2）且合并有2型糖尿病的患者，目前仍需在充分知情同意的基礎上進行深入的臨床隨機對照研究及論證，不宜行大范圍推廣。另外，對于1型糖尿病不做推薦。術前還需充分準備，權衡利弊，對患者是否適合手術做出評價。

　　對于排除內(nèi)分泌失調(diào)的單純肥胖癥的肥胖患者，年齡在16～65歲，BMI≥32kg/m2或BMI雖小于32kg/m2但存在退行性關節(jié)病、高血壓、高脂血癥、冠心病、胰島素抵抗性糖尿病、睡眠呼吸暫停、下肢靜脈淋巴阻塞肥胖相關性肺型高血壓等合并癥，且經(jīng)非手術治療療效不佳或不能耐受，無酒精或藥物依賴性，無嚴重的精神障礙、智力障礙，且經(jīng)心理測評無明顯相關的身心疾病，同時清楚了解手術并決心通過手術改善生活方式，愿意接受定期的醫(yī)學隨訪，有良好的依從性，均可考慮接受減重手術。

　　不同術式之優(yōu)缺點

　　用于治療肥胖癥的微創(chuàng)外科手術主要分為限制性手術、吸收不良性手術和二者結(jié)合的手術三種類型。限制性手術通過在胃底和胃體間建立一個狹窄通道或切除胃大彎部分，來限制食物攝取、減緩入胃速度，達到減重的目的。吸收不良性手術不限制食物的攝入，但是曠置了大部分空腸，減少了對卡路里和營養(yǎng)素的吸收。聯(lián)合手術方式是將限制胃容量并與腸分流術相結(jié)合的手術方式。

　　SAGB手術適合年輕患者

　　瑞典可調(diào)節(jié)胃束帶減重術（SAGB）手術是一種限制性減重手術，通過手術，形成一個較小的上部胃囊。該胃囊容量大約為15~30ml，通過一個小型可調(diào)節(jié)出口與胃的其余部分連接，就如給胃加了一條腰帶（如圖1所示）。

　　療效SAGB是可逆的，且不會干擾食物的正常吸收。依從性較好的患者術后可減去超過65%的超重體重，并且不反彈。

　　由于SAGB手術的微創(chuàng)、可調(diào)節(jié)等特點，該手術尤其適合年輕的患者。

　　風險除了一般胃腸手術可能帶來的麻醉等風險外，SAGB還會發(fā)生感染和移位、可調(diào)節(jié)胃束帶的泄漏或球囊與注射器之間連接管道的泄漏、胃束帶移位和小胃擴張、硅膠束帶穿孔和注射器移位等?？傮w而言，SAGB較為安全，術后再次手術的幾率非常小。

　　副作用和建議術后患者進食后可能會出現(xiàn)嘔吐或疼痛癥狀，這可能是患者不良的進食習慣或球囊注水后胃束帶的通道變窄引起的。如果患者規(guī)律性嘔吐，可能需要調(diào)整胃束帶了。便秘在術后也較為常見，應增進腸蠕動。另外，一般建議至少在手術后6個月內(nèi)服用液態(tài)的復合維生素，特別是復合維生素B。服用固體藥物前，務必將藥片切成小塊或碾成粉末。通常術后治療高血壓、糖尿病等疾病的藥物需減少劑量。

　　在手術后至體重減輕到穩(wěn)定狀態(tài)間即饑餓期，不建議懷孕。

　　LRYGB手術：伴發(fā)2型糖尿病的肥胖患者的最佳選擇

　　腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流手術（LRYGB）是美國最常見和最成功的聯(lián)合減重手術。手術建一個小的胃袋，限制食物攝入量。小腸的一個Y形剖面與小胃囊吻合，使食物繞過胃大部、十二指腸和第一段空腸從而減少身體對絕大部分熱量和營養(yǎng)的吸收，如圖2所示。

　　LRYGB可極大地控制食物攝入和吸收，從而快速減重；利用傾倒綜合征的情況，控制甜食攝入；這一手術在緊急情況下可逆。LRYGB操作復雜，危險度相對較高，并發(fā)癥發(fā)生率較其他兩種減重術高，住院時間相對較長。另外，LRYGB旁路腸道的長短需要依靠經(jīng)驗判斷。

　　療效LRYGB綜合了限制食物攝入和選擇性脂肪吸收障礙的原理，是減重效果最好的一種腹腔鏡減重手術。患者術后可減除超重部分的95%。對2型糖尿病療效顯著，治愈率達到85%以上，有效率達95%以上。因此特別適合BMI大的患者，尤其適合并發(fā)2型糖尿病者。

　　風險LRYGB雖經(jīng)十余年的發(fā)展其可行性和安全性已經(jīng)大大提高，但此手術難度較大，操作復雜，技術、經(jīng)驗要求更高，手術改變了正常的解剖關系，術后并發(fā)癥相對其他兩類減重較多，如出血、胃漏和狹窄、感染和鄰近臟器損傷、腸梗阻等。

　　副作用和建議LRYGB手術建立的小胃囊容量只有30ml左右，不但限制食物攝入量，而且遠段的空腸或回腸與小胃囊吻合，使食物繞過胃大部、十二指腸和大部空腸從而減少身體對絕大部分熱量和營養(yǎng)的吸收，同時可導致維生素、微量元素的缺乏，因此，補充維生素是非常必要的。

　　由于LRYGB手術是不可恢復的手術，因此不建議未生育年青女性接受此類手術。

　　LSG手術：適用體重大并發(fā)癥多者

　　腹腔鏡袖狀胃切除術（LSG）是一種限制性減重手術，手術通過切除患者的胃的大彎部分，使殘留的胃呈“香蕉狀”約胃鏡直徑的通道（袖套狀），容積在100ml左右。

　　此手術不需要小腸分流，不產(chǎn)生吸收不良不改變胃腸道的生理狀態(tài)，不會干擾食物的正常消化、吸收過程，不產(chǎn)生營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，是目前世界上最先進并被廣泛采用的減重術式之一。LSG也是患有貧血、Crohn氏病，以及其他問題不能接受風險較高的腸旁路手術患者較好的選擇。

　　但LSG可能出現(xiàn)不恰當?shù)捏w重減輕或體重反彈，BMI高的患者可能需要二次手術以更好地減去多余體重。LSG尤其適合體重很大、并發(fā)病多的患者，暫時不能接受胃轉(zhuǎn)流等風險較大手術的患者可作為確定性手術的預手術。

　　療效經(jīng)過此手術6～12個月可望減重超過超重部分的60%。

　　風險除一般胃腸手術可能帶來的麻醉等風險外，還有LSG手術可能會發(fā)生出血、胃漏和狹窄，以及感染、鄰近臟器損傷等。

　　副作用和建議一般建議至少在手術后6個月內(nèi)服用液態(tài)的復合維生素，特別是復合維生素B。由于LSG手術是不可恢復的手術，因此不建議未生育年青女性接受此類手術。

　　手術治療后需終生隨訪

　　《中國糖尿病外科治療專家指導意見》（2010）中指出，術后患者需終生隨訪。在術后的第1年里，至少要進行3次門診隨訪，以后每年至少1次電話或其他方式的隨訪。隨訪主要內(nèi)容包括患者血糖、糖化血紅蛋白、胰島素、C肽，以及患者體重、營養(yǎng)狀況、精神狀況等，以盡發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。

　　另外，隨訪時飲食指導是保證手術效果、避免術后遠期并發(fā)癥、改善患者術后各種不適的至關重要的一環(huán)。此外，患者在改變飲食習慣的同時務必加強身體鍛煉。

　　對于行可調(diào)節(jié)胃綁帶術的患者，隨訪次數(shù)要增加，以方便調(diào)節(jié)綁帶。首次調(diào)節(jié)在術后1個月進行，首次注水量要＜4ml，此后根據(jù)患者情況定期進行調(diào)整，但注意不能超過最大限量。

（實習編輯：周家文）