歷經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，減肥手術(shù)終于完成了從單純減重到治療糖尿病的“華麗轉(zhuǎn)身”。一次成功的糖尿病手術(shù)是內(nèi)、外科醫(yī)生通力合作的結(jié)果，涉及術(shù)前內(nèi)科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行合理的篩選及轉(zhuǎn)診，術(shù)中外科醫(yī)生發(fā)揮精湛嫻熟的手術(shù)技巧以及術(shù)后兩科醫(yī)生相互配合對(duì)患者進(jìn)行長達(dá)終生的隨訪。本期《循環(huán)周刊》邀請(qǐng)?jiān)谑中g(shù)治療糖尿病領(lǐng)域擁有豐富經(jīng)驗(yàn)的第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院內(nèi)分泌科鄒大進(jìn)教授和微創(chuàng)外科鄭成竹教授，結(jié)合今年5月發(fā)表在《中國實(shí)用外科雜志》的《手術(shù)治療糖尿病專家共識(shí)》的要點(diǎn)，分別從內(nèi)、外科醫(yī)生角度對(duì)手術(shù)治療糖尿病發(fā)表精彩觀點(diǎn)。

　　手術(shù)治療糖尿病仍應(yīng)慎重緩行，規(guī)范治療才能使2型糖尿病患者獲益更多。

　　手術(shù)應(yīng)成為糖尿病治療的有機(jī)組分，內(nèi)、外科專家應(yīng)對(duì)手術(shù)治療糖尿病的機(jī)制和療效等問題進(jìn)行深入探索。

　　關(guān)注1手術(shù)適應(yīng)證與患者選擇

　　適應(yīng)證是手術(shù)治療糖尿病的核心問題，新近發(fā)表的《手術(shù)治療糖尿病專家共識(shí)》（以下簡稱《共識(shí)》）對(duì)此進(jìn)行了詳細(xì)闡述：

　　●對(duì)于體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥35kg/m2的亞裔2型糖尿?。═2DM）患者，無論有無合并癥，均可考慮予以手術(shù)治療。

　　●對(duì)于BMI為30~35kg/m2的亞裔T2DM患者，當(dāng)改善生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時(shí)（尤其是具有心血管危險(xiǎn)因素時(shí)），手術(shù)應(yīng)成為治療選擇之一。

　　●對(duì)于BMI為28~29.9kg/m2的亞裔T2DM患者，若合并向心性肥胖（女性和男性腰圍分別大于85cm或90cm），并且至少額外符合2項(xiàng)代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)（如高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥和高血壓），手術(shù)可被考慮作為治療選擇之一。

　　●對(duì)于BMI≥40kg/m2或BMI≥35kg/m2伴有嚴(yán)重合并癥，且年齡≥15歲、骨骼發(fā)育成熟，按Tanner發(fā)育分級(jí)處于4或5級(jí)的青少年，在患者知情同意的情況下，可將腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（LAGB）或“Y”型胃腸旁路術(shù)（RYGB）作為治療選擇。

　　●對(duì)于BMI為25~27.9kg/m2的T2DM患者，手術(shù)應(yīng)在患者知情同意的情況下，并嚴(yán)格按照研究方案進(jìn)行。手術(shù)性質(zhì)應(yīng)被視為純粹作為倫理委員會(huì)事先批準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)研究的一部分，而不應(yīng)被廣泛推廣。

　　●擬行手術(shù)的T2DM患者須年齡＜60歲或身體一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小。

　　鄒大進(jìn)教授指出，手術(shù)治療對(duì)于BMI≥35kg/m2的T2DM患者的優(yōu)勢(shì)已明確，當(dāng)前臨床實(shí)踐的難點(diǎn)在于合理把握BMI為30~35kg/m2患者的手術(shù)適應(yīng)證，這部分患者必須經(jīng)內(nèi)科治療（2種以上藥物）無效后才可考慮手術(shù)。值得牢記的是，1型糖尿病、胰島β細(xì)胞功能已基本喪失的T2DM，以及BMI＜28kg/m2且口服降糖藥及胰島素治療能滿意控制血糖的T2DM均為手術(shù)禁忌證。上述患者濫用手術(shù)治療，不僅會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療事故頻發(fā)，還會(huì)明顯影響療效。

　　鄭成竹教授強(qiáng)調(diào)了手術(shù)具有減重和改善代謝紊亂的雙重益處，故建議BMI≥35kg/m2的T2DM患者盡早接受外科手術(shù)，勿讓手術(shù)成為治療過程中的“最后一根救命稻草”。此外，雖然目前有證據(jù)顯示，肥胖與非肥胖的T2DM患者均可從手術(shù)治療中獲益，但基于兩者糖代謝紊亂的發(fā)生機(jī)制不同，獲益程度也有差異，所以不建議體重正常的T2DM患者盲目接受手術(shù)治療，同時(shí)建議對(duì)T2DM進(jìn)行更細(xì)化的分型，以識(shí)別最可能從手術(shù)治療中獲益的患者類型。

　　關(guān)注2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前評(píng)估與術(shù)者資質(zhì)

　　《共識(shí)》對(duì)減肥手術(shù)的死亡風(fēng)險(xiǎn)[胃旁路術(shù)（GBP）術(shù)后30天和90天死亡率分別為0.29%和0.35%；LAGB和LGBP術(shù)后30天死亡率分別為0.1%和0.5%]、術(shù)后近期（腸梗阻、吻合口瘺、肺栓塞、深靜脈血栓形成、門脈損傷和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥）和遠(yuǎn)期并發(fā)癥（消化系統(tǒng)疾病和營養(yǎng)不良）進(jìn)行了詳細(xì)闡述。

　　此外，《共識(shí)》還對(duì)患者的術(shù)前篩選與評(píng)估以及術(shù)者資質(zhì)提出了建議：

　　●由具有內(nèi)分泌專業(yè)知識(shí)的內(nèi)科醫(yī)生對(duì)于內(nèi)科治療效果不佳的T2DM患者進(jìn)行篩選，并對(duì)符合手術(shù)適應(yīng)證的患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，推薦這部分患者到具有手術(shù)資質(zhì)的綜合性醫(yī)療單位進(jìn)行手術(shù)。

　　●手術(shù)治療T2DM因患者情況特殊，治療過程及圍手術(shù)期處理可能需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與，所以建議手術(shù)應(yīng)在二級(jí)及二級(jí)以上的綜合性醫(yī)療單位開展。術(shù)者應(yīng)為具備中級(jí)或中級(jí)以上職稱、長期在普外科執(zhí)業(yè)的胃腸外科醫(yī)師，并了解各種術(shù)式的治療原理和操作準(zhǔn)則，經(jīng)系統(tǒng)的指導(dǎo)和培訓(xùn)后方可施行手術(shù)。

　　鄭成竹教授指出，手術(shù)治療糖尿病必然存在風(fēng)險(xiǎn)，遺憾的是，目前我國還沒有一套完善的術(shù)前評(píng)估體系來權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益，從而篩選出最適于手術(shù)的患者。值得一提的是，對(duì)于符合手術(shù)適應(yīng)證的患者，風(fēng)險(xiǎn)越大，獲益也可能越大，手術(shù)對(duì)于這部分患者而言更具價(jià)值。

　　鄒大進(jìn)教授對(duì)我國目前缺乏術(shù)前評(píng)估體系也表示遺憾，他建議參考臺(tái)灣地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者進(jìn)行包括C肽、胰島素水平測定和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等在內(nèi)的輔助檢查，從而全面評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益。與此同時(shí)，鄒教授也重申了多學(xué)科協(xié)作的重要性，并稱中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)于今年3月正式成立肥胖與糖尿病學(xué)組后，正在積極籌劃建立注冊(cè)登記制度，以規(guī)范糖尿病手術(shù)治療。

　　關(guān)注3術(shù)式選擇與術(shù)后隨訪

　　《共識(shí)》未對(duì)術(shù)式選擇給予具體建議，但明確指出患者術(shù)后需要手術(shù)醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生及營養(yǎng)師團(tuán)隊(duì)對(duì)其進(jìn)行終生隨訪。

　　飲食指導(dǎo)是保證手術(shù)療效、避免術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥、改善術(shù)后各種不適癥狀的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，旨在形成新的飲食習(xí)慣來促進(jìn)并維持糖代謝的改善，同時(shí)又能補(bǔ)充必需的營養(yǎng)，避免患者產(chǎn)生不適。措施是飲用足量液體，進(jìn)食足夠的蛋白質(zhì)，補(bǔ)充必需的維生素和礦物質(zhì)。對(duì)于接受減肥手術(shù)的育齡期婦女，應(yīng)盡可能避免術(shù)后1年內(nèi)妊娠；若妊娠，則應(yīng)監(jiān)測營養(yǎng)狀況，預(yù)防術(shù)后營養(yǎng)不良。

　　鄒大進(jìn)教授指出，其所在醫(yī)院目前實(shí)行患者術(shù)后回內(nèi)分泌科進(jìn)行隨訪的制度，隨訪現(xiàn)狀有待改進(jìn)。此外，他還推薦了美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)2010年發(fā)表于《臨床內(nèi)分泌代謝雜志》（JClinEndocrinolMetab2010，95：4823）的《減肥手術(shù)后患者的內(nèi)分泌和營養(yǎng)管理臨床實(shí)踐指南》，供醫(yī)生參考。

　　鄭成竹教授指出，目前治療糖尿病的減肥手術(shù)主要包括限制型和吸收不良型兩種。由于RYGB最針對(duì)患者病情且療效較好，故被優(yōu)先推薦應(yīng)用。當(dāng)然，術(shù)式選擇還需要綜合考慮患者對(duì)手術(shù)的承受能力、術(shù)者技術(shù)以及臟器的張力條件等多方面原因。目前正在編寫中的第8版《黃家駟外科學(xué)》將新增手術(shù)治療糖尿病章節(jié)，對(duì)術(shù)式選擇等問題進(jìn)行深入介紹。此外，鄭教授還對(duì)術(shù)后隨訪提出了更細(xì)化的建議：術(shù)后每年1次進(jìn)行常規(guī)隨訪，若發(fā)生緊急情況則隨時(shí)隨訪，直至終生。目前由于患者對(duì)隨訪的重視程度不足，加之存在其他許多困難，導(dǎo)致失訪率高、隨訪資料不完整，故鄭教授呼吁內(nèi)外科密切合作，改變術(shù)后隨訪現(xiàn)狀。

　　關(guān)注4當(dāng)前挑戰(zhàn)與未來發(fā)展

　　《共識(shí)》指出，目前尚待大規(guī)模臨床研究來對(duì)各種內(nèi)、外科療法進(jìn)行評(píng)估、對(duì)照和長期隨訪，通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)幫助醫(yī)生制定更合理的方案，使內(nèi)、外科治療更好地協(xié)作，共同合理有效地治療糖尿病。

　　目前仍認(rèn)為，內(nèi)科是糖尿病治療的基礎(chǔ)，且貫穿于整個(gè)糖尿病治療的始末，在此基礎(chǔ)上，內(nèi)、外科醫(yī)生需要進(jìn)行積極有效的分工合作，共同致力于最大程度減少糖尿病給患者帶來的痛苦與負(fù)擔(dān)。

　　鄭成竹教授認(rèn)為，手術(shù)治療糖尿病頗具前景，應(yīng)作為治療的有機(jī)組分，但須將治療糖尿病與減肥分開理解。大量證據(jù)已表明，手術(shù)治療肥胖合并T2DM具有很高的效價(jià)比，印度已將其納入醫(yī)保，而我國對(duì)此仍存在認(rèn)識(shí)偏差，這一問題亟待解決。

　　鄒大進(jìn)教授指出，T2DM患者術(shù)后1~2年內(nèi)可獲得糖尿病暫時(shí)緩解，但術(shù)后5年和10年的血糖達(dá)標(biāo)率分別降至55%和30%，可見手術(shù)的長期療效并未明確。此外，手術(shù)治療糖尿病的機(jī)制研究表明腸促胰島激素發(fā)揮了重要作用，由于隨機(jī)化和患者配對(duì)難度較大，至今仍缺乏手術(shù)與此類藥物頭對(duì)頭比較的大型臨床試驗(yàn)，因此糖尿病變?yōu)?ldquo;可以治愈的胃腸道疾病”還為時(shí)尚早，手術(shù)治療仍須慎重緩行。

（實(shí)習(xí)編輯：周家文）