2011年8月18日，在第十次全國(guó)內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上，北京大學(xué)人民醫(yī)院紀(jì)立農(nóng)教授做了有關(guān)手術(shù)治療糖尿病的大會(huì)報(bào)告。

　　肥胖是一種現(xiàn)代生活方式病。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與現(xiàn)代生活方式的改變，不論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是在發(fā)展中國(guó)家，肥胖都成為了日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。肥胖是2型糖尿病發(fā)病與進(jìn)展的主要驅(qū)動(dòng)因素，是糖尿病發(fā)病率增高的重要原因。但是，生活方式干預(yù)控制體重的方法已被證明效果并不理想。DPP等研究顯示，早期通過(guò)強(qiáng)化生活方式干預(yù)帶來(lái)的體重下降隨著時(shí)間的推移而逐漸不明顯，即體重“反彈”。

　　減重手術(shù)的益處

　　1995年發(fā)表于《外科學(xué)年鑒》雜志的一篇題為《誰(shuí)會(huì)想到手術(shù)是治療2型糖尿病的最有效方法》文章引起了人們的關(guān)注。該文提及可能會(huì)用于治療2型糖尿病的減重手術(shù)（也稱(chēng)代謝手術(shù)）術(shù)式包括胃束帶術(shù)、胃減容術(shù)、膽胰分流術(shù)和胃旁路術(shù)。

　　研究顯示，與生活方式干預(yù)不同，減重手術(shù)使受試者的體重在術(shù)后24個(gè)月下降近35%，15年長(zhǎng)期隨訪結(jié)果同樣令人滿意。有證據(jù)表明，減肥手術(shù)對(duì)2型糖尿病具有明確的預(yù)防和長(zhǎng)期緩解作用。

　　2004年發(fā)表于JAMA的一項(xiàng)納入136項(xiàng)減重手術(shù)研究的薈萃分析顯示，所有減重手術(shù)使受試糖尿病患者體重平均下降近40kg，術(shù)后糖尿病完全緩解率高達(dá)76.8%，HbA1C降幅達(dá)到2.4%，空腹血糖下降3.9mmol/L。此外，減重手術(shù)對(duì)高脂血癥的改善率為83%，高膽固醇血癥改善率為86%，高甘油三酯血癥的改善率為92%，高血壓完全緩解（無(wú)須服用降壓藥，血壓仍維持在正常范圍內(nèi)）率達(dá)到65%。呼吸睡眠暫停綜合征完全緩解率接近87%。

　　SOS研究顯示，減重手術(shù)能夠降低受試2型糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)14%——這是在目前藥物控制血糖、血壓、血脂的情況下很難看到的臨床獲益。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，與常規(guī)治療相比，減重手術(shù)節(jié)省糖尿病患者長(zhǎng)期治療花費(fèi)，并使其質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY，指將不同生活質(zhì)量的生命年數(shù)換算成生活質(zhì)量相當(dāng)于完全健康的人的生存年數(shù)）顯著延長(zhǎng)。

　　減重手術(shù)臨床獲益的機(jī)制

　　有人認(rèn)為減重手術(shù)帶來(lái)的諸多臨床獲益來(lái)自體重減輕本身，實(shí)則不然。

　　血糖改善與體重下降相關(guān)性并不大。2004年一項(xiàng)研究顯示，2型糖尿病患者接受減重手術(shù)后體質(zhì)指數(shù)（BMI）由54.6kg/m2下降至48.9kg/m2（術(shù)后4周），仍在“肥胖”范疇。然而，空腹血糖由7.9mmol/L下降至5.9mmol/L（術(shù)后1周）和4.8mmol/L（術(shù)后4周）。另有證據(jù)表明，減重手術(shù)在保證血糖水平控制良好的情況下顯著減少降糖藥用量，使患者胰島β細(xì)胞在術(shù)后12個(gè)月恢復(fù)至正常水平，并保持長(zhǎng)期穩(wěn)定。

　　減重手術(shù)帶來(lái)的胰島β細(xì)胞功能改善效果是胰島素強(qiáng)化治療所不能企及的。美國(guó)數(shù)據(jù)顯示，減重手術(shù)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)為1%，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)于膽囊切除術(shù)，同時(shí)該手術(shù)提高2型糖尿病患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，并降低冠心病、腫瘤、糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

　　目前，外科手術(shù)治療糖尿病的機(jī)制不詳?？赡芘c患者行為模式、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等的改變有關(guān)。

　　減重手術(shù)備受指南或共識(shí)肯定

　　自2008年始，減重手術(shù)治療糖尿病受到各國(guó)際各相關(guān)學(xué)術(shù)組織和醫(yī)療中心的重視，相關(guān)指南或共識(shí)陸續(xù)被制定和發(fā)表。指南或共識(shí)肯定減重手術(shù)是治療2型糖尿病的可選方法之一，并對(duì)該方法進(jìn)行規(guī)范，提出未來(lái)需要解決的問(wèn)題。

　　2011年ADA指南推薦，對(duì)于BMI＞35kg/m2的糖尿病患者，在藥物控制血糖不理想的情況下可以接受減重手術(shù)，術(shù)后患者需要終身隨訪，并指出未來(lái)應(yīng)開(kāi)展減重手術(shù)與生活方式干預(yù)+藥物治療之間的比較，明確兩者在長(zhǎng)期臨床益處、費(fèi)效比以及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等方面孰高孰低。

　　IDF關(guān)于2型糖尿病伴肥胖患者實(shí)施減重手術(shù)的立場(chǎng)聲明中指出，減重手術(shù)對(duì)于藥物治療未達(dá)標(biāo)的2型糖尿病伴肥胖患者，尤其是同時(shí)存在其他重要合并癥時(shí)是合適的選擇；對(duì)于BMI≥35kg/m2的2型糖尿病患者，減重手術(shù)使被公認(rèn)的選擇；BMI在30~35kg/m2之間，當(dāng)最佳藥物治療方案仍無(wú)法充分控制病情的時(shí)候可以選擇減重手術(shù)治療；在亞洲人群和其他一些風(fēng)險(xiǎn)增高的種族人群中，BMI設(shè)定界點(diǎn)應(yīng)更低，如BMI為27.5~32.5kg/m2；有證據(jù)顯示，BMI＞40kg/m2或BMI＞30kg/m2伴有嚴(yán)重合并癥的青少年2型糖尿病患者，15歲以上且能提供知情同意書(shū)者可以考慮手術(shù)，而適合青少年的減重手術(shù)術(shù)式僅有2種，包括Roux-en-Y胃分流術(shù)和鏡下可調(diào)型胃束帶術(shù)。

　　針對(duì)這一治療方式變化的趨勢(shì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)撰寫(xiě)了《手術(shù)治療糖尿病專(zhuān)家共識(shí)》?！豆沧R(shí)》除了明確減重手術(shù)治療糖尿病的適應(yīng)證以外，還提出了減重手術(shù)的臨床管理?！豆沧R(shí)》強(qiáng)調(diào)減重手術(shù)需要多學(xué)科協(xié)作，應(yīng)進(jìn)行審慎的術(shù)前篩選和評(píng)估、圍手術(shù)期管理、術(shù)后終身隨訪以及營(yíng)養(yǎng)治療。減重手術(shù)應(yīng)在二級(jí)及二級(jí)以上具有減重手術(shù)資質(zhì)的綜合性醫(yī)療單位開(kāi)展。值得一提的是，該《共識(shí)》是國(guó)際上首次由兩個(gè)學(xué)術(shù)組織共同撰寫(xiě)的專(zhuān)家共識(shí)。

　　與胰島素發(fā)現(xiàn)比肩的又一里程碑

　　從1893年人類(lèi)第一次采用手術(shù)方式治療肢端肥大癥至今，外科醫(yī)師在內(nèi)分泌學(xué)發(fā)展史中做出的貢獻(xiàn)不可磨滅。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界接受減重手術(shù)作為2型糖尿病的重要手段之一，與胰島素的發(fā)現(xiàn)具有同樣劃時(shí)代意義，是糖尿病治療史上的又一座里程碑。通過(guò)對(duì)減重手術(shù)治療2型糖尿病機(jī)制的研究將最終引發(fā)2型糖尿病藥物治療研發(fā)的重大突破。

　　內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)在減重手術(shù)治療團(tuán)隊(duì)（內(nèi)科醫(yī)師、外科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師等）中占據(jù)主導(dǎo)地位，在接受手術(shù)治療者的篩選、圍手術(shù)期管理和術(shù)后長(zhǎng)期管理等環(huán)節(jié)扮演重要的角色。內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)抱著開(kāi)放的態(tài)度，以此為己任去迎接這一新的治療方式。

　　紀(jì)教授號(hào)召?lài)?guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者與臨床工作者積極參與減重手術(shù)治療2型糖尿病的科研與臨床工作中。

　　最后，紀(jì)教授大膽預(yù)測(cè)，未來(lái)5年將出現(xiàn)“介入糖尿病科（專(zhuān)業(yè)）”（InterventionalDiabetology），臨床將采用腹腔鏡、內(nèi)窺鏡等技術(shù)對(duì)2型糖尿病進(jìn)行臨床有效干預(yù)。未來(lái)10年內(nèi)，基于減重手術(shù)機(jī)制的新型2型糖尿病治療藥物將與減重手術(shù)治療方式并存，成為2型糖尿病及其他心血管疾病患者治療的新選擇。

（實(shí)習(xí)編輯：周家文）