根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，我國(guó)20歲以上成年人的糖尿病患病率高達(dá)9.7%。至少半數(shù)糖尿病患者（尤其是中老年患者）已經(jīng)或會(huì)合并心血管、膽道、前列腺、骨關(guān)節(jié)和足病等外科問題，不少糖尿病患者還會(huì)合并眼底、口腔等外科病變，需要接受手術(shù)治療。圍術(shù)期血糖管理直接關(guān)系到患者的醫(yī)療安全、手術(shù)預(yù)后、生活質(zhì)量乃至醫(yī)療費(fèi)用。

　　糖尿病患者面對(duì)高血糖和低血糖雙重威脅

　　手術(shù)是一種創(chuàng)傷性刺激，手術(shù)過(guò)程中某些應(yīng)激激素的釋放和藥物的使用以及患者本身的焦慮都可以引發(fā)或加重高血糖。同時(shí)，術(shù)中患者處于被麻醉狀態(tài)，難以對(duì)低血糖出現(xiàn)及時(shí)的反應(yīng)。一次嚴(yán)重的低血糖可以造成患者永遠(yuǎn)失去意識(shí)甚至喪失生命。手術(shù)過(guò)程還可以損害糖尿病患者的抵抗力，使之容易感染或出現(xiàn)感染難以控制、創(chuàng)面難以愈合的情況。因此，糖尿病患者接受手術(shù)治療，面臨著高血糖和低血糖的雙重威脅，以及其他因素的不利影響。控制血糖有利于患者手術(shù)及術(shù)后傷口的愈合，減少因手術(shù)所導(dǎo)致的術(shù)中及術(shù)后的急慢性并發(fā)癥，這是內(nèi)分泌科醫(yī)生（尤其是糖尿病專科醫(yī)生）在處理圍術(shù)期糖尿病患者時(shí)需要承擔(dān)的重要責(zé)任。

　　走出過(guò)分憂慮糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的誤區(qū)

　　一些糖尿病患者，也包括部分醫(yī)務(wù)人員尤其是基層醫(yī)務(wù)人員，過(guò)分憂慮糖尿病患者的手術(shù)問題，擔(dān)心糖尿病患者術(shù)中死亡率和不良事件發(fā)生率高、術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥、創(chuàng)面難以愈合等，致使少數(shù)糖尿病患者放棄了通過(guò)手術(shù)治療根治某些疾病的機(jī)會(huì)，造成生活質(zhì)量明顯下降，使患者生活在痛苦之中。事實(shí)上，這種顧慮是不必要的，這種做法也是不可取的。

　　現(xiàn)代科學(xué)發(fā)展已經(jīng)使得絕大多數(shù)糖尿病患者與非糖尿病患者一樣可以接受各種手術(shù)，而且手術(shù)效果同樣良好，手術(shù)并發(fā)癥并不增加。例如，慕尼黑某醫(yī)院1999年接受包括手術(shù)在內(nèi)的各種操作的糖尿病患者較非糖尿病患者人群明顯減少；糖尿病患者急性心肌梗死總住院死亡率為29%，入院后24小時(shí)內(nèi)死亡率為14%，顯著高于非糖尿病患者（分別為16%和5%）。2年后，該院通過(guò)積極開展冠狀動(dòng)脈手術(shù)、經(jīng)皮冠脈成形術(shù)（PTCA）、支架等治療，在糖尿病患者采取的這些干預(yù)治療與非糖尿病患者無(wú)異，且46%的糖尿病患者在術(shù)中接受了葡萄糖－胰島素滴注。糖尿病患者總死亡率和入院后24小時(shí)內(nèi)死亡率分別降至12%和4%；與非糖尿病患者相似（分別為10%和4%）。這些數(shù)據(jù)表明，糖尿病患者經(jīng)過(guò)積極穩(wěn)妥地控制高血糖和采取多種有效治療方法，手術(shù)效果和安全性與非糖尿病患者相同。

　　圍術(shù)期血糖管理亟待重視

　　盡管糖尿病不應(yīng)成為手術(shù)的禁忌證，但是臨床上確實(shí)需要重視糖尿病患者的圍術(shù)期血糖管理，尤其是在以下幾方面：

　　1、加強(qiáng)多學(xué)科合作、個(gè)體化制定血糖管理方案

　　糖尿病?？漆t(yī)生需要與麻醉科和手術(shù)科室協(xié)作，結(jié)合患者個(gè)體情況（如年齡、糖尿病病程、并發(fā)癥和并存疾病以及手術(shù)類型、部位、急診或擇期手術(shù)等）制定個(gè)體化的血糖管理方案，包括血糖達(dá)標(biāo)范圍值。對(duì)于老年及合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥患者，更需多專學(xué)科醫(yī)生共同來(lái)制定手術(shù)方案及強(qiáng)調(diào)手術(shù)前后注意事項(xiàng)并有相應(yīng)的醫(yī)護(hù)措施。

　　2、血糖監(jiān)測(cè)貫穿手術(shù)前后、胰島素治療遵循原則

　　自術(shù)前就需要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖水平越不穩(wěn)定越需要增加血糖監(jiān)測(cè)頻率，必要時(shí)如手術(shù)中可以每1~2小時(shí)測(cè)定血糖1次，并及時(shí)調(diào)整胰島素劑量和液體種類及輸入量。在胰島素劑量的調(diào)整上應(yīng)遵循循序漸進(jìn)、積極穩(wěn)妥、安全第一的原則，切不可導(dǎo)致低血糖，更不可出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖。由于大多數(shù)糖尿病患者在接受大、中手術(shù)時(shí)都接受胰島素治療，術(shù)后必須繼續(xù)重視血糖監(jiān)測(cè)，并根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素用量。曾經(jīng)有過(guò)這樣的病例，手術(shù)治療下肢動(dòng)脈栓塞癥在成功取出血栓后，患者下肢缺血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但因?yàn)樾g(shù)后發(fā)生嚴(yán)重低血糖并引發(fā)心衰，最后導(dǎo)致死亡。上述事例應(yīng)永遠(yuǎn)引以為訓(xùn)。

　　3、盡快控制嚴(yán)重高血糖，然后重新評(píng)估病情

　　對(duì)于需要急診手術(shù)但合并嚴(yán)重高血糖和酮癥的患者，應(yīng)該盡快控制高血糖和糾正酮癥，然后再重新評(píng)估患者的基本病變和全身狀況，以免漏診和誤診。筆者多年以前曾應(yīng)邀為急診入住重癥病房（ICU）的腸梗阻患者會(huì)診，該患者中年男性，合并嚴(yán)重高血糖和酮癥，經(jīng)過(guò)4小時(shí)以上的糾正高血糖和酮癥后，患者腸梗阻表現(xiàn)得到緩解，最后消失，避免了手術(shù)。

　　4、既往無(wú)糖尿病病史患者應(yīng)合理處理

　　對(duì)于既往無(wú)糖尿病病史、入院后查血糖高、需要手術(shù)處理的患者，應(yīng)于術(shù)中、術(shù)后密切觀察血糖變化，并與糖尿病患者一樣予以高血糖處理。待術(shù)后病情穩(wěn)定、傷口愈合后，擇期復(fù)查血糖以明確診斷。

　　5、積極控制嚴(yán)重感染后再手術(shù)

　　糖尿病患者合并嚴(yán)重感染，應(yīng)積極控制感染后再考慮手術(shù)。然而，有時(shí)手術(shù)治療就是控制嚴(yán)重感染的最有效手段。此時(shí)，糖尿病專科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)配合手術(shù)科室和麻醉科，積極穩(wěn)妥控制高血糖。

　　術(shù)前廣泛檢測(cè)血糖值得推廣所有接受手術(shù)的患者都進(jìn)行血糖檢測(cè)，這是因?yàn)樘悄虿∫呀?jīng)成為人群最主要的常見病之一，相當(dāng)部分接受手術(shù)治療的患者均存在血糖異常。圍術(shù)期高血糖得不到良好控制，術(shù)后創(chuàng)面愈合差、并發(fā)癥多，并會(huì)延長(zhǎng)住院日和增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重高血糖患者甚至?xí)l(fā)生致死致殘事件。我們?cè)鴪?bào)告，與對(duì)照組相比，糖尿病腹部外科手術(shù)的患者術(shù)前血糖越高、圍術(shù)期越長(zhǎng)；手術(shù)并發(fā)癥與血糖水平有關(guān)；糖尿病組平均住院日、平均術(shù)后拆線時(shí)間、抗生素使用時(shí)間以及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組。在糖尿病患者中，術(shù)前空腹血糖低于8mmol/L者平均住院時(shí)間、平均術(shù)后拆線時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及手術(shù)后并發(fā)癥均明顯低于空腹血糖高于8mmol/L組；前者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0，而后者為17.5%。血糖檢測(cè)非常簡(jiǎn)單、無(wú)需很多花費(fèi)，一次簡(jiǎn)單檢測(cè)就可以使臨床醫(yī)生避免漏診誤診，可以使患者免除或減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，是非常值得推行的。

　　6、充分評(píng)估，重視不典型臨床表現(xiàn)

　　糖尿病患者，尤其是年齡大、病程長(zhǎng)、長(zhǎng)期血糖控制差者，往往合并多種糖尿病并發(fā)癥，尤其是心血管、腎臟、神經(jīng)等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥的存在不僅使患者的臨床表現(xiàn)變得十分復(fù)雜多變且很不典型，而且還直接影響手術(shù)效果及安全性。因此，手術(shù)前外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生對(duì)患者的充分評(píng)估十分重要。糖尿病?？漆t(yī)生需要提供全面、有用的信息并協(xié)助進(jìn)行血糖管理，尤其是血糖監(jiān)測(cè)、胰島素調(diào)整以及基礎(chǔ)支持治療等。

（實(shí)習(xí)編輯：周家文）