麻醉前評估是對患者的病史資料、藥物治療情況、實驗室常規(guī)檢查和特殊檢查結(jié)果，以及全身情況和重要器官功能進(jìn)行綜合評價。糖尿病患者的機(jī)體分解脂肪、蛋白質(zhì)和糖原以產(chǎn)生糖，導(dǎo)致血糖水平升高（高血糖癥），同時肝臟產(chǎn)生過多代謝副產(chǎn)物酮體，導(dǎo)致多器官系統(tǒng)疾病。糖尿病造成的全身小血管損傷（糖尿病性微血管病變）和神經(jīng)損傷（神經(jīng)病變）會給麻醉醫(yī)生帶來意想不到的問題。為提高手術(shù)麻醉安全性，手術(shù)麻醉前應(yīng)對全身情況和重要器官生理功能進(jìn)行全面評估。麻醉前評估主要包括：①患者的全身一般情況；②器官疾病和特殊病情；③手術(shù)可能對患者造成的影響。實踐證明，充分的麻醉前評估和準(zhǔn)備，不僅能提高手術(shù)安全性并減少并發(fā)癥，而且還能加速患者康復(fù)。

　　認(rèn)識麻醉評估分級

　　麻醉評估分級是指綜合分析麻醉前訪視結(jié)果，對患者全身情況和麻醉手術(shù)耐受力作出比較全面的估計。美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）根據(jù)患者全身健康情況與疾病嚴(yán)重程度，將患者術(shù)前情況分成5級，命名為“ASA體格情況分級”。我國根據(jù)患者對手術(shù)麻醉耐受力的實踐經(jīng)驗，將其分為兩類4級。對于第Ⅰ類患者，術(shù)前毋需予以特殊處理，或僅需要進(jìn)行一般準(zhǔn)備，就可接受任何類型手術(shù)和麻醉；對于第Ⅱ類患者，必須予以營養(yǎng)狀況、中樞神經(jīng)、心血管、呼吸、血液（凝血功能）、代謝（水、電解質(zhì)代謝）及肝、腎功能等方面的全面準(zhǔn)備，才可施行麻醉和手術(shù)，必要時應(yīng)采取分期手術(shù)，即先進(jìn)行簡單的緊急手術(shù)（如大出血止血、窒息氣管造口、壞死腸袢外置等），待全身情況得到改善后再進(jìn)行根治性手術(shù)。

　　了解麻醉前存在的危險因素

　　麻醉前可能存在的危險因素主要包括不可變與可變兩大類。不可變因素包括患者的年齡、手術(shù)類型、手術(shù)急慢程度、既往麻醉意外史以及醫(yī)療單位的經(jīng)驗技術(shù)和設(shè)備條件等?？勺兾ｋU因素主要指術(shù)前患者的生理病理狀況，即病理性危險因素。術(shù)前能否將以下可變危險因素調(diào)整到最佳狀態(tài)是關(guān)鍵。

　　1、心血管系統(tǒng)

　　糖尿病常合并高血壓、缺血性心肌病、腦血管病、由心肌病變誘發(fā)的心肌梗死，以及因支配心臟和血管的神經(jīng)受損（自主神經(jīng)病變）導(dǎo)致的突發(fā)心動過速、心動過緩和體位性低血壓。

　　明確心血管系統(tǒng)疾病和心功能水平對安全實施麻醉和手術(shù)至關(guān)重要。心臟超聲圖對估計瓣膜病和心室功能特別有效，術(shù)前應(yīng)予常規(guī)檢查。對心臟射血分?jǐn)?shù)顯著性降低至25%~35%的病人，可確定為“高危”；對充血性心肌缺血病人應(yīng)該常規(guī)施行鉈掃描成象檢查；蹬車運動試驗可更正確地提供圍術(shù)期心臟、肺臟、或心肺混合性并發(fā)癥的預(yù)測依據(jù)。

　　心衰是一個非常危險的因素。對于存在呼吸短促、心悸、關(guān)節(jié)腫脹、疲勞和胸痛病史的患者，均須予以仔細(xì)體格檢查和術(shù)前心電圖檢查，從而明確是否存在心衰（表現(xiàn)為頸靜脈怒張、關(guān)節(jié)腫脹、輕度肝腫大、肺部聽診濕啰音），診斷明確后須在術(shù)前予以利尿劑治療。

　　輕、中度高血壓患者應(yīng)接受內(nèi)科治療，從而減少麻醉過程中出現(xiàn)并發(fā)癥。

　　心肌梗死患者應(yīng)盡可能推遲至發(fā)作6個月以后再接受手術(shù)。

　　2、呼吸與肺臟

　　糖尿病患者，尤其是肥胖和吸煙患者，非常容易并發(fā)肺部感染。術(shù)前和術(shù)后應(yīng)該對此類患者采取一些肺部物理療法，對于聽診有哮鳴音者應(yīng)進(jìn)行霧化吸氧并應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。

　　X線胸片、血氣分析和肺功能檢測是判斷肺部功能的金標(biāo)準(zhǔn)，反復(fù)、仔細(xì)的臨床評估能提示患者是否達(dá)到了良好狀態(tài)。

　　糖尿病患者軟組織增厚常發(fā)生于關(guān)節(jié)韌帶，若頸部關(guān)節(jié)受累，則會造成頸部伸展困難，導(dǎo)致氣管插管困難。囑患者雙手做出祈禱姿勢，若兩個手掌的手指不能彼此貼住，則提示手指關(guān)節(jié)韌帶增厚，可能伴隨插管困難。

　　3、神經(jīng)系統(tǒng)

　　術(shù)前存在的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙會影響麻醉藥和麻醉方法的選擇。

　　麻醉處理良好與否，可顯著影響此類患者圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生。

　　4、腎臟

　　糖尿病患者可能已經(jīng)發(fā)生腎臟損害，通常表現(xiàn)為白蛋白尿。

　　常見的尿路感染需用抗生素治療。

　　糖尿病患者更容易出現(xiàn)術(shù)后急性腎衰和尿潴留。術(shù)前檢測血電解質(zhì)可以發(fā)現(xiàn)尿素和肌酐水平是否正常，若出現(xiàn)鉀離子水平升高，則應(yīng)在術(shù)前采取措施使之恢復(fù)正常。

　　5、胃腸道

　　糖尿病可損害支配腸壁和括約肌的神經(jīng)，胃排空延遲和胃酸反流會增大患者麻醉插管時反流誤吸的風(fēng)險。若患者有平躺時燒心（返酸）病史，則應(yīng)在麻醉過程中進(jìn)行快速誘導(dǎo)氣管插管并按壓環(huán)狀軟骨。

　　術(shù)前用藥最好包括H2受體拮抗劑和胃復(fù)安，術(shù)前2小時口服雷尼替丁150mg或西米替丁與胃復(fù)安10mg，可有效減少胃酸分泌。

　　6、眼部

　　糖尿病可導(dǎo)致眼內(nèi)血管生長異常，故白內(nèi)障很常見。麻醉醫(yī)生必需重視患者眼內(nèi)血管和眼內(nèi)壓的變化，在麻醉誘導(dǎo)和維持過程中維持足夠的麻醉深度。

　　7、其他

　　術(shù)前許多用藥情況和合并癥均會對糖尿病患者全身狀況和血糖控制水平產(chǎn)生嚴(yán)重影響，如皮質(zhì)類固醇、噻嗪類利尿劑和避孕藥均可引起或加重糖尿病，甲狀腺疾病、肥胖、懷孕甚至精神緊張也能影響血糖控制。

（實習(xí)編輯：周家文）

　　糖尿病是一種累及機(jī)體多系統(tǒng)的代謝性疾病，對機(jī)體影響廣泛。為了保證麻醉手術(shù)過程中患者的安全，在圍術(shù)期必需做好血糖和尿糖的監(jiān)測與調(diào)控，對患者整體情況進(jìn)行全面客觀的評估至關(guān)重要。由于糖尿病患者與一般患者在某些疾病狀態(tài)下的癥狀可能有所不同，為了獲得正確的評估結(jié)果，在評估過程中進(jìn)行詳細(xì)客觀的體格檢查非常重要。