病例

　　患者，男、72歲，術(shù)前診斷為“糖尿病足并感染（右，Wagner2級(jí)，圖1），2型糖尿病”，伴有糖尿病周圍神經(jīng)病變，高血壓病2級(jí)（極高危組），冠心病，脂代謝紊亂，支氣管哮喘，老年性白內(nèi)障（雙眼），開(kāi)角型青光眼（雙眼），睡眠障礙，便秘，感音性神經(jīng)性耳聾。擬行“下肢慢性潰瘍清創(chuàng)修復(fù)術(shù)、截趾術(shù)和趾跖關(guān)節(jié)探查術(shù)”。

　　此例患者該如何選擇麻醉方式呢？請(qǐng)瀏覽全文后關(guān)注文末的答案。

　　圖糖尿病足并感染（右，wagner2級(jí)）

　　糖尿病患者手術(shù)麻醉方式應(yīng)當(dāng)如何選擇？

　　糖尿病患者理想的麻醉選擇應(yīng)具備如下特點(diǎn)：滿足手術(shù)要求，減少應(yīng)激反應(yīng)，避免影響機(jī)體代謝以及保護(hù)受累器官的功能。一般而言，局麻、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯麻醉對(duì)機(jī)體代謝影響小，而全麻對(duì)機(jī)體的代謝影響大。

　　糖尿病患者手術(shù)常用的麻醉方法有哪些，各有哪些優(yōu)缺點(diǎn)?

　　局部麻醉及神經(jīng)阻滯局部麻醉及神經(jīng)阻滯對(duì)機(jī)體生理功能干擾小，可減少深靜脈血栓的發(fā)生，較全身麻醉更適用于眼科和四肢手術(shù)，有利于更好地緩解疼痛，降低惡心嘔吐發(fā)生率，促進(jìn)早期進(jìn)口攝食，加快患者早期恢復(fù)和活動(dòng)。然而，局麻藥劑量較大時(shí)可發(fā)生心肌抑制，加之糖尿病患者的神經(jīng)纖維長(zhǎng)期遭受慢性缺血和組織缺氧，更易發(fā)生局麻藥所致的神經(jīng)損傷。

　　椎管內(nèi)阻滯椎管內(nèi)阻滯麻醉可避免全身麻醉下手術(shù)刺激引起的交感系統(tǒng)和下丘腦-垂體軸激活后產(chǎn)生的血糖、腎上腺素、皮質(zhì)醇濃度升高，對(duì)于四肢手術(shù)、下腹部及盆腔手術(shù)尤為適合。關(guān)于椎管內(nèi)麻醉的交感阻滯對(duì)人胰島功能影響的研究結(jié)果顯示，高位椎管內(nèi)阻滯（阻滯平面在T2~T6節(jié)段）會(huì)降低胰島素對(duì)血糖的急性反應(yīng)，而低位椎管內(nèi)阻滯（阻滯平面T9~T12）無(wú)此作用，這可能是由于高位椎管內(nèi)阻滯減少了胰島素分泌所致。然而，由于椎管內(nèi)麻醉阻滯了交感神經(jīng)，抑制了手術(shù)刺激引起的代謝性激素反應(yīng)的激活，致使伴有自主神經(jīng)病變的糖尿病患者易出現(xiàn)低血壓，尤其是伴有冠脈或腦血管疾病者，可能導(dǎo)致頑固性低血壓。此外，糖尿病還是硬膜外麻醉發(fā)生硬膜外膿腫的危險(xiǎn)因素之一。

　　全身麻醉全身麻醉便于對(duì)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行管理，適用于其他麻醉方法無(wú)法滿足要求的手術(shù)，但對(duì)全身器官功能擾亂較明顯，應(yīng)激反應(yīng)較大，且存在氣管插管困難可能，實(shí)施和管理難度較大。

　　常用麻醉藥物對(duì)術(shù)中血糖控制有哪些影響？

　　麻醉藥物對(duì)糖尿病患者圍術(shù)期血糖波動(dòng)存在直接或間接影響。前者通過(guò)改變胰島素分泌而實(shí)現(xiàn)，但只有當(dāng)患者殘存部分胰島素分泌功能（2型糖尿?。r(shí)才起作用；后者通過(guò)抑制促代謝性激素的分泌而實(shí)現(xiàn)。

　　靜脈全麻藥依托咪酯對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制減弱了手術(shù)刺激引起的高血糖反應(yīng)。丙泊酚對(duì)胰島素分泌的影響尚不清楚。在通常情況下，γ-氨基丁酸（GABA）受體激動(dòng)劑均可減少促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的分泌，從而降低血漿皮質(zhì)醇濃度。使用依托咪酯和阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用于誘導(dǎo)或術(shù)中麻醉維持，可以有效抑制同時(shí)合并自主神經(jīng)受損和心血管疾患的糖尿病患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。

　　吸入麻醉藥氟烷、恩氟烷和異氟烷可以抑制胰島素對(duì)血糖的反應(yīng)，這種抑制是可逆的，呈劑量依賴性。

　　鎮(zhèn)靜安定藥單次鎮(zhèn)靜劑量的咪達(dá)唑侖對(duì)血糖影響很小，但對(duì)連續(xù)泵注咪達(dá)唑侖患者的研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)醇和胰島素的分泌均有下降。α2受體激動(dòng)劑（如可樂(lè)定）可以降低交感張力，減少神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素。右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，可以減少胰島素分泌而不惡化血糖控制，這可能是由于其減少胰島素分泌的作用與降低交感活性的作用相抵消的結(jié)果。

　　阿片類藥大劑量阿片類藥物可顯著抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體軸。對(duì)術(shù)中代謝性激素反應(yīng)的抑制有利于糖尿病患者圍術(shù)期血糖控制。

　　病例患者該如何選擇手術(shù)麻醉方式？

　　根據(jù)患者術(shù)前評(píng)估選擇“坐骨神經(jīng)+腰叢”阻滯。患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖和血氧。建立靜脈輸液通道，輸注乳酸林格鈉溶液。麻醉前靜脈給予咪達(dá)唑侖2mg。坐骨神經(jīng)和腰叢分別注入局麻藥20ml（局麻藥為0.25%羅哌卡因20ml+2%利多卡因10ml+生理鹽水10ml配置成40ml混合液）。術(shù)中患者血壓、心率、血糖控制平穩(wěn)，未進(jìn)行任何處理。手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)50分鐘，患者安返病房。

（實(shí)習(xí)編輯：周家文）