約50%的糖尿病患者在一生中將至少1次外科手術(shù)，在全部接受外科手術(shù)的患者中至少有5%的患者合并糖尿病，這一比例在中老年患者中高達(dá)10%~25%。糖尿病及其慢性并發(fā)癥使圍術(shù)期并發(fā)癥和病死率較非糖尿病患者升高約5倍，手術(shù)死亡率為4%~13%，主要手術(shù)死亡原因?yàn)樾难苁录?/p>

　　簡(jiǎn)述手術(shù)和麻醉對(duì)糖代謝的影響

　　外科手術(shù)和麻醉對(duì)代謝具有廣泛影響，當(dāng)存在胰島素分泌相對(duì)不足或胰島素抵抗時(shí)，代謝紊亂會(huì)進(jìn)一步加重。在血糖控制不佳的糖尿病患者中，吞噬細(xì)胞的吞噬功能有所減弱，對(duì)感染的抵抗力下降，傷口愈合過程減慢。糖尿病患者，尤其是老年或病程較長(zhǎng)者，常合并心血管疾病、神經(jīng)病變及腎臟疾病，這些因素可能升高外科手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

　　穩(wěn)定的代謝狀態(tài)有賴于機(jī)體促合成激素（如胰島素）和促分解激素（如胰高糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇及生長(zhǎng)激素）的精細(xì)調(diào)節(jié)。在進(jìn)食狀態(tài)后，促合成的胰島素作用占主導(dǎo)地位，通過糖原合成、脂肪生成、糖酵解及蛋白質(zhì)合成途經(jīng)而促進(jìn)能量?jī)?chǔ)存。在禁食狀態(tài)下，機(jī)體以分解代謝為主，促分解的激素如胰高糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等增加，通過糖原分解、糖異生、脂肪分解及酮體生成而增加能量釋放。應(yīng)激因素（如外科手術(shù)）可使上述代謝紊亂加劇。

　　麻醉對(duì)代謝具有廣泛作用。常用的麻醉劑如乙醚可引起高血糖、胰島素抵抗以及增加血清中乳酸和酮體水平。

　　外科手術(shù)屬于一種創(chuàng)傷應(yīng)激，最初可引起下丘腦－垂體的迅速反應(yīng)，并隨著促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、生長(zhǎng)激素、泌乳素和血管加壓素的分泌增高，交感神經(jīng)興奮，隨后出現(xiàn)胰高糖素、皮質(zhì)醇、醛固酮及血管緊張素增加，血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高，通過?腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)抑制胰島?細(xì)胞的分泌功能，從而使胰島素分泌相對(duì)減少。但在臨床實(shí)踐中，血漿胰島素水平檢測(cè)時(shí)可正常甚至輕度升高，但是該胰島素水平相對(duì)于當(dāng)時(shí)的血糖水平仍然屬于相對(duì)不足。

　　糖尿病患者圍術(shù)期血糖管理原則

　　糖尿病患者圍術(shù)期血糖管理目的主要在于降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，低血糖、高血糖和電解質(zhì)紊亂均應(yīng)予以預(yù)防。此外，關(guān)注心血管疾病狀態(tài)和糖尿病慢性并發(fā)癥引起的相關(guān)問題也很重要。糖尿病?？漆t(yī)生往往力求使患者血糖水平降至正常或接近正常，然而這種水平對(duì)于意識(shí)不清的患者而言是非常不安全?？偠灾粨p害對(duì)感染的抵抗力，保持吞噬細(xì)胞的正常吞噬功能以及保證傷口正常愈合的血糖水平才是接受手術(shù)的糖尿病患者的最佳血糖水平。根據(jù)威爾遜（Willson）和麥克莫里（McMurray）等的研究結(jié)果顯示，最佳血糖水平應(yīng)在7.0~10.0mmol/L。

　　圍術(shù)期巧用胰島素控制血糖

　　人體內(nèi)存在兩種形式的胰島素脈沖分泌模式，即快速和慢速脈沖模式。前者周期短、振幅較?。s10~15min），主要作用是抑制肝臟葡萄糖生成；后者周期較長(zhǎng)、振幅較大（80~150min），見于進(jìn)餐、持續(xù)性胃腸進(jìn)食及連續(xù)性靜脈輸注葡萄糖時(shí)。上述胰島素脈沖分泌模式與血漿葡萄糖波動(dòng)明顯相關(guān)，2型糖尿病患者的胰島素脈沖式分泌不規(guī)律且振幅降低。

　　胰島素是最有效的降糖藥物，它可使任何水平血糖降至正常或接近正常，從而使糖化血紅蛋白（HbA1c）控制達(dá)標(biāo)。對(duì)于擬行手術(shù)治療的糖尿病患者，術(shù)前空腹血糖應(yīng)≤7.0mmol/L，餐后血糖≤10.0mmol/L。若血糖大于≥15.0mmol/L，則應(yīng)推遲手術(shù)；若血糖大于≥22.2mmol/L，則必須推遲手術(shù)并首先控制血糖穩(wěn)定。擬行較大手術(shù)且術(shù)前血糖控制未達(dá)標(biāo)的糖尿病患者，應(yīng)予以3次或4次等多次胰島素皮下注射治療，從而有效控制血糖水平。

　　表不同情況下胰島素與葡萄糖的配比

　　對(duì)于需要術(shù)前禁食且估計(jì)手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)的糖尿病患者，可給予基礎(chǔ)胰島素，如中效或長(zhǎng)效胰島素（0.1~0.2U/kg體重），也可靜滴5%~10%葡萄糖溶液和胰島素，每克葡萄糖加入0.2~0.4U胰島素，直至手術(shù)結(jié)束。胰島素與葡萄糖比例在不同狀態(tài)下有所差異，詳見表。

　　術(shù)中密切監(jiān)測(cè)血糖變化，當(dāng)血糖水平≥13.9mmol/L時(shí)，則停止靜滴葡萄糖和胰島素，改用無葡萄糖的氯化鈉胰島素溶液；當(dāng)血糖處于10.0~13.9mmol/L時(shí)，則需要適當(dāng)增加胰島素劑量，可選擇皮下注射短效或速效胰島素治療。然而，由于考慮到手術(shù)過程中皮下注射胰島素后可能出現(xiàn)吸收不穩(wěn)定，所以對(duì)于術(shù)前血糖水平不穩(wěn)定的患者，也可選擇胰島素泵治療，以減少手術(shù)過程中的血糖波動(dòng)，同時(shí)必須密切監(jiān)測(cè)血糖水平，及時(shí)調(diào)節(jié)胰島素劑量。

　　對(duì)于術(shù)后需要繼續(xù)禁食的糖尿病患者，應(yīng)給予基礎(chǔ)胰島素治療，可選擇中效或長(zhǎng)效胰島素或胰島素泵治療。若選擇中效胰島素，則需要每12小時(shí)皮下注射1次；若選擇長(zhǎng)效胰島素，則需要每24小時(shí)皮下注射1次。

　　對(duì)于恢復(fù)進(jìn)食的糖尿病患者，可于餐前皮下注射短效或速效胰島素，并根據(jù)餐后血糖水平調(diào)節(jié)餐前胰島素劑量；而對(duì)于早餐空腹血糖≥7.0mmol/L者，可在睡前（21:30~22:00）給予中效或長(zhǎng)效胰島素，并根據(jù)空腹血糖水平調(diào)節(jié)睡前中效或長(zhǎng)效胰島素劑量，也可選擇胰島素泵治療，并根據(jù)餐后血糖水平調(diào)節(jié)餐前胰島素劑量。

　　要點(diǎn)總結(jié)

　　綜上所述，擬行手術(shù)的糖尿病患者在術(shù)前應(yīng)達(dá)到良好的代謝控制，使空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后血糖≤10.0mmol/L；若血糖高于≥15.0mmol/L，則應(yīng)推遲手術(shù)。對(duì)于擬行較大手術(shù)的糖尿病患者，術(shù)前應(yīng)予以多次胰島素皮下注射治療，以有效控制血糖水平，并在手術(shù)過程中密切監(jiān)測(cè)血糖。此外，還可根據(jù)血糖水平在術(shù)前早晨予以基礎(chǔ)胰島素（中效或長(zhǎng)效胰島素），并根據(jù)手術(shù)過程中的血糖變化及時(shí)給予皮下或靜注短效胰島素。一旦患者在術(shù)后開始進(jìn)食后，應(yīng)及時(shí)給予餐前皮下注射短效或速效胰島素。同樣重要的是，對(duì)于圍術(shù)期糖尿病患者，應(yīng)該注意防治低血糖、電解質(zhì)紊亂以及糖尿病慢性并發(fā)癥引起的相關(guān)問題，如此一來，能使接受外科手術(shù)的糖尿病患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率接近非糖尿病患者。

（實(shí)習(xí)編輯：周家文）