楊文英，教授，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，大內(nèi)科主任，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會前主任委員，亞洲糖尿病學(xué)會副主席，國家科技成果獎評審委員會委員，中華醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎評審委員會委員，科技部國家863計(jì)劃專家?guī)鞂＜?，國際動脈粥樣硬化學(xué)會中國分會理事。同時任《中華糖尿病雜志》總編、《中華內(nèi)分泌代謝雜志》編委、《中華內(nèi)科雜志》編委、《國際內(nèi)分泌代謝雜志》編委等。曾獲衛(wèi)生部科技進(jìn)步二等獎、北京市科技進(jìn)步二等獎、中華醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步三等獎和胰島素分泌成就獎等。享受國務(wù)院特殊津貼。近年來已經(jīng)在國內(nèi)外期刊發(fā)表論文近200篇。

　　預(yù)防糖尿病血管并發(fā)癥是糖尿病治療的主要目標(biāo)，其中控制血糖是關(guān)鍵的治療措施。血糖達(dá)標(biāo)包括空腹血糖、餐后血糖和糖化血紅蛋白的全面達(dá)標(biāo)。在糖尿病的早期階段，高血糖和繼發(fā)的血漿胰島素水平升高主要發(fā)生在餐后，因此控制餐后血糖是理想的干預(yù)指標(biāo)。關(guān)于餐后高血糖的危害及對其控制的重要意義如今在學(xué)術(shù)界已達(dá)成共識，然而該共識的取得卻經(jīng)歷了一個頗為曲折的過程。本文從觀點(diǎn)爭鳴、臨床實(shí)踐和未來發(fā)展三方面來講述這一發(fā)展過程（12~13版）。

　　爭論篇

　　在糖尿病診斷和治療過程中，空腹血糖與餐后血糖哪個更重要？

　　爭議1

　　在糖尿病最初的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，主要依靠空腹血糖，在治療中也主要是通過空腹血糖評判短期血糖控制情況。由于受當(dāng)時醫(yī)療條件和科技發(fā)展所限，餐后血糖監(jiān)測費(fèi)時、費(fèi)力且重復(fù)性比較差，因此很長一段時間內(nèi)，美國糖尿病學(xué)會（ADA）并不推薦餐后血糖的監(jiān)測，也鮮有人關(guān)注餐后血糖的意義。

　　直至20世紀(jì)80年代，陸續(xù)進(jìn)行的多項(xiàng)大型前瞻性流行病學(xué)研究顯示，與空腹血糖相比，餐后血糖更能預(yù)測心血管風(fēng)險，人們這才開始認(rèn)識到餐后血糖的危害并對其開展深入研究。

　　在正常糖耐量、糖耐量異常（IGT）和糖尿病的個體中，餐后血糖與負(fù)荷后的血糖、心血管風(fēng)險及預(yù)后之間有很強(qiáng)的相關(guān)性；同樣，餐后高血糖與氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、頸動脈內(nèi)膜中膜厚度以及內(nèi)皮功能之間也存在很強(qiáng)的相關(guān)性，這些指標(biāo)均是心血管疾病風(fēng)險預(yù)測的已知標(biāo)志物。因此，2011年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）餐后血糖管理指南強(qiáng)調(diào)，餐后血糖對于總體血糖控制及糖化血紅蛋白（HbA1c）的貢獻(xiàn)較大，并將餐后血糖的控制目標(biāo)定為＜9mmol/L。

　　1984年7月，由德國拜耳公司研發(fā)的直接針對餐后高血糖的藥物——阿卡波糖（Acarbose）在德國問世，使得人們開始認(rèn)識到控制餐后高血糖的重要性（引自《Joslin糖尿病學(xué)》）。阿卡波糖是從放線菌中分離得到的含有一個不飽和環(huán)多醇的四個單糖構(gòu)成的寡糖，其通過與小腸黏膜上皮細(xì)胞刷狀緣的α糖苷酶競爭性的結(jié)合，阻礙多糖、低聚糖和雙糖的水解，減少小腸對單糖的吸收，從而降低餐后血糖。

　　HbA1c達(dá)標(biāo)，空腹血糖和餐后血糖到底誰的貢獻(xiàn)更大？

　　爭議2

　　1991年，英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）結(jié)果提示，HbA1c與糖尿病血管并發(fā)癥的終點(diǎn)事件之間存在顯著相關(guān)性。而HbA1c是由空腹血糖和餐后血糖共同決定，HbA1c達(dá)標(biāo)，空腹血糖和餐后血糖到底誰的貢獻(xiàn)更大？

　　莫尼爾（Monnier）等人的研究結(jié)果提示，當(dāng)HbA1c＜8.4%時餐后血糖的貢獻(xiàn)大于50%（圖）。

　　因此，在臨床治療中，對HbA1c＜8%的患者，用藥時需更多地側(cè)重于改善餐后血糖；對HbA1c>8%的患者，要使用兼顧空腹血糖和餐后血糖的藥物。近年，國內(nèi)外許多研究已將HbA1c作為糖尿病患者選擇治療方案的主要依據(jù)。

（實(shí)習(xí)編輯：周家文）