國際代謝手術(shù)卓越聯(lián)盟、臺灣義大醫(yī)院國際減重暨糖尿病手術(shù)中心黃致錕教授

　　10月31日，克利夫蘭診所（ClevelandClinic）專家評審團評選出將顯著改善2013年患者診治的醫(yī)學創(chuàng)新，其中減重手術(shù)控制糖尿病位列第一。評審專家的評語是，單純進行運動和飲食控制并不能有效治療嚴重肥胖和（或）2型糖尿??；一旦患者體重超出理想體重達100磅及以上，要減去這些重量并保持多年幾乎不可能；盡管有很好的降糖藥，但仍有約一半的糖尿病患者病情得不到控制；多年來醫(yī)生在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，減重手術(shù)常能使患者在出院前就能擺脫糖尿病困擾。許多專家還認為，對于糖尿病控制差的患者，減重手術(shù)可以更早開始，而非最后迫不得已的選擇。

　　外科醫(yī)生：手術(shù)對于病情控制差的患者可能是更佳選擇

　　“目前減重手術(shù)的對象是體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥35kg/m2的病態(tài)性肥胖患者以及非病態(tài)性肥胖但有適應證的2型糖尿病患者。對于前者，手術(shù)優(yōu)于內(nèi)科療法已經(jīng)是毋庸置疑的，而對于BMI＜35kg/m2的患者，手術(shù)是否有效以及術(shù)后長期療效與并發(fā)癥的可能性則尚存有爭議。

　　我也認為減重手術(shù)是本世紀普通外科治療最重要的技術(shù)與科學創(chuàng)新之一。上世紀是感染性疾病時代，藥物、疫苗等內(nèi)科療法可以控制好感染性疾病，但內(nèi)科療法經(jīng)過了一百年的發(fā)展，也未能有效控制肥胖和糖尿病。而且隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的提高，全球肥胖和糖尿病發(fā)病率在本世紀進展迅猛。減重手術(shù)以這二十年來的實踐結(jié)果看來，的確對病態(tài)性肥胖患者提供了有效治療的方向與結(jié)果，對于2型糖尿病則開啟另一個重要的契機。中國已有9千多萬糖尿病患者，如果不有效地阻止糖尿病進展，那么晚期糖尿病將給個人、家庭和社會都會造成極重的經(jīng)濟與生活負擔，并且嚴重影響生活質(zhì)量；另外，對于藥物和飲食管理都不完善的偏遠地區(qū)而言，手術(shù)對于病情控制差的糖尿病患者或許可能是一個更佳選擇，只是術(shù)后患者管理的全套措施還須盡快完備。”

　　2012年3月26日，《新英格蘭醫(yī)學雜志》同時刊登了兩項比較減重手術(shù)與常規(guī)/強化內(nèi)科療法治療肥胖2型糖尿病的研究，提示不論是單用減重手術(shù)還是減重手術(shù)+內(nèi)科治療，控制血糖的效果均優(yōu)于單用內(nèi)科療法。

　　2012年8月23日，《新英格蘭醫(yī)學雜志》刊登了瑞典學者的一項研究，提示預防肥胖者發(fā)生2型糖尿病，減重手術(shù)似乎比常規(guī)治療顯著更有效。

　　術(shù)前選擇應謹慎：手術(shù)應視為二線方案

　　隨著微創(chuàng)手術(shù)進步，手術(shù)雖然已經(jīng)相當安全，但仍有風險，因此，對于擬接受手術(shù)的患者，第一線方案仍是內(nèi)科療法。經(jīng)過6個月內(nèi)科治療，由醫(yī)生鑒別出不能從內(nèi)科療法中獲益的患者，然后再考慮給患者實施手術(shù)治療。

　　標準化開展減重手術(shù)

　　2009年，我們中心已通過亞太區(qū)首家減重手術(shù)卓越中心國際認證（ICE），評審嚴格，必須完整包括：醫(yī)院對該項目的支持、相關設備建設、醫(yī)生學習和經(jīng)驗評核、標準化手術(shù)操作與護理照護、醫(yī)療團隊的管理和教育以及術(shù)后患者支持系統(tǒng)的建立。

　　我們對各種不同的手術(shù)都有不同的臨床路徑，包含了患者及術(shù)式選擇、術(shù)前術(shù)后的教育指導、術(shù)后如何營養(yǎng)支持與服用維生素、如何隨訪追蹤。這些都是標準化的流程，才能為患者帶來長期穩(wěn)定的減重治療效果，以及對合并癥的明顯預防改善作用。而為了快速提升亞洲與中國在減重手術(shù)的手術(shù)質(zhì)量，我們已經(jīng)成立國際代謝手術(shù)卓越聯(lián)盟(IEF)來提供監(jiān)督力量，目前已有北京協(xié)和醫(yī)院，西安西京醫(yī)院，四川華西醫(yī)院，南京醫(yī)科大學附屬醫(yī)院等十家三甲級醫(yī)院納入聯(lián)盟監(jiān)督與運作，IEF也將成為中國培訓減重手術(shù)醫(yī)師與醫(yī)療團隊最重要的機構(gòu)之一。

　　醫(yī)生要經(jīng)過培訓才能勝任手術(shù)近期并發(fā)癥與手術(shù)技術(shù)息息相關，減重手術(shù)屬于高端微創(chuàng)手術(shù)，醫(yī)生需要經(jīng)過培訓才能勝任，通常學習曲線是50～100例。也就是說，操作超過50例，醫(yī)生技術(shù)才會成熟，操作超過100例，才能減少患者的術(shù)后并發(fā)癥。如果不經(jīng)過學習就盲目介入該領域，很容易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，甚至死亡，而如果醫(yī)生經(jīng)過了正式的培訓與團隊訓練，那么手術(shù)前后的并發(fā)癥是可以大幅下降甚至避免的。

　　患者須接受整體性教育減重手術(shù)會影響到患者日后的飲食和生活形態(tài)，必須有一個多學科的團隊對術(shù)后患者進行長期隨訪追蹤，給患者予全面、系統(tǒng)的指導、規(guī)劃和治療，不能把手術(shù)作為治療肥胖與糖尿病的唯一工具。

　　如果有很好的團隊管理，患者能夠在術(shù)后規(guī)律地回訪，那么術(shù)后的短期和長期并發(fā)癥發(fā)生比例就很低，但關鍵問題是患者并不知道需要回訪，比如，患者不知道在減重手術(shù)后要補充大量維生素和鐵劑，則會因為缺鐵性貧血而就診其他醫(yī)院。另外，患者若是手術(shù)后未能禁止酒精與大量高脂肪食物，減重手術(shù)療效也必定打折。外科醫(yī)生必須謹記，不僅要給患者進行高質(zhì)量的手術(shù)治療，而且要給患者做好長期飲食、生活形態(tài)和營養(yǎng)元素補充的規(guī)劃；而接受減重手術(shù)后患者須終身服用特定的維生素，且不能用一般維生素補充劑來替代。

　　成效與展望

　　對于2型糖尿病患者，如果病程大于10年，完全緩解比例不到50%；而病程少于5年，90%能完全緩解。結(jié)合目前的臨床研究和實踐，病程較短、糖尿病控制不良且合并肥胖的患者最適合用減重手術(shù)來治療。但仍需要澄清一個概念，減重手術(shù)不是100%有效，而只有一部分糖尿病患者完全緩解，另外有一部分患者還需要并用內(nèi)科療法。

　　體重越輕的2型糖尿病患者，減重手術(shù)效果越差，將來需要更多的研究來探討這部分患者胰島功能比較差的原因是什么，是否適合減重手術(shù)，適合哪種術(shù)式；另外還需對這類患者進一步分類，鑒別出真正可能從手術(shù)中獲益的人群。

（實習編輯：周家文）