內(nèi)科醫(yī)生:須嚴(yán)格適應(yīng)證，充分告知患方并發(fā)癥

　　“減重手術(shù)是可供選擇的一種糖尿病治療方案，但是，醫(yī)生需要按照2011年《手術(shù)治療糖尿病專家共識(shí)》（下稱“共識(shí)”）中的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，從嚴(yán)選擇患者。醫(yī)生首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)科治療，如果確實(shí)控制不了血糖，或者經(jīng)權(quán)衡利弊后，確定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小于糖尿病給患者帶來(lái)的危害后才能選用，而且要得到患者的充分知情同意。

　　盡管這是被克利夫蘭診所（ClevelandClinic）作為重頭戲的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新技術(shù)，但我并不看好。因?yàn)閲?guó)外也可能是“一頭熱”，而且很多新技術(shù)剛開(kāi)始在國(guó)外被抱以高度期望，最后卻以失敗告終。另外，患者飲食狀況和教育在國(guó)外與國(guó)內(nèi)是存在差別的，如：國(guó)外糖尿病患者平均BMI遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)患者，而國(guó)內(nèi)患者的情況則大相徑庭。”

　　2012年10月，《外科學(xué)文獻(xiàn)》（ArchSurg）雜志上的美國(guó)一項(xiàng)前瞻性研究表明，患者在接受減肥手術(shù)后，其物質(zhì)使用（藥物使用、酒精使用及吸煙）風(fēng)險(xiǎn)或可增加。

　　“減重手術(shù)的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一就是營(yíng)養(yǎng)不良，免疫力也會(huì)下降，如果吸煙風(fēng)險(xiǎn)增加，可能會(huì)帶來(lái)肺部腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加。機(jī)體有自身的調(diào)節(jié)機(jī)制，通過(guò)手術(shù)拆東墻補(bǔ)西墻，結(jié)果很難說(shuō)一定好。”

　　2012年11月18日，在線發(fā)表于《肥胖癥外科》（ObesSurg）雜志的美國(guó)一項(xiàng)研究顯示，成人重度肥胖2型糖尿病患者接受胃旁路術(shù)，大部分患者病情可獲持久緩解，但仍有約1/3的患者在初始緩解5年內(nèi)復(fù)發(fā)。研究者稱，應(yīng)告知患者，單獨(dú)進(jìn)行減重手術(shù)“治愈”糖尿病并不完全可靠。

　　“因?yàn)榕c糖尿病發(fā)病相關(guān)的因素不僅有肥胖，還包括遺傳、胰島β細(xì)胞功能進(jìn)行性衰退等，所以減重手術(shù)后患者病情緩解又復(fù)發(fā)也是可能存在的；如同當(dāng)年人胰島移植治療糖尿病，大家都認(rèn)為是新希望，結(jié)果接受胰島移植治療5年后發(fā)現(xiàn)還是有很多患者需要胰島素治療；而且，這項(xiàng)新技術(shù)并未得到廣泛驗(yàn)證，且有創(chuàng)、遠(yuǎn)期并發(fā)癥不可預(yù)料；另外，出現(xiàn)并發(fā)癥后，患者胃的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能也不能重新恢復(fù)，不像藥物治療可以隨時(shí)停止。因此，沒(méi)必要太熱衷、過(guò)于吹捧該技術(shù)，非手術(shù)治療同樣也能調(diào)節(jié)大部分患者的體重和糖代謝狀況，外科手術(shù)只能是內(nèi)科保守治療無(wú)效的備選方案。”

　　目前的問(wèn)題：選擇患者不從嚴(yán)

　　目前國(guó)內(nèi)對(duì)實(shí)施減重手術(shù)的患者選擇面有些擴(kuò)大，所選患者中有一部分體質(zhì)指數(shù)（BMI）并沒(méi)有達(dá)到適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。

　　“共識(shí)”對(duì)適應(yīng)證、禁忌證有明確表述，但有些醫(yī)院只要患者愿意就實(shí)施手術(shù)，即便患者BMI＜28kg/m2。當(dāng)然，有國(guó)內(nèi)外機(jī)構(gòu)在嘗試給低BMI的糖尿病患者進(jìn)行手術(shù)治療，但仍只是研究階段。

　　我們?cè)诮又我恍┬g(shù)后因并發(fā)癥就診的患者時(shí)，確實(shí)存在術(shù)前談話中未給予患方充分知情同意，只告訴患者是治療糖尿病，等做完手術(shù)，患者才知道還會(huì)出現(xiàn)很多并發(fā)癥。而且，互聯(lián)網(wǎng)上對(duì)減重手術(shù)的宣傳過(guò)于片面，容易使患者盲目相信其療效，感覺(jué)一勞永逸。

　　我們也曾經(jīng)啟動(dòng)過(guò)一項(xiàng)減重手術(shù)的臨床研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)很難入組患者。因?yàn)樵谌虢M前，醫(yī)生需要對(duì)患者重新做一次內(nèi)科治療，審定、調(diào)整曾經(jīng)未能控制患者血糖達(dá)標(biāo)的方案，若患者在接受調(diào)整后方案治療后血糖達(dá)標(biāo)，則不被推薦手術(shù)治療。我們發(fā)現(xiàn)，很多患者經(jīng)過(guò)強(qiáng)化控制、細(xì)心調(diào)整治療方案后，血糖絕大多數(shù)能被控制到適當(dāng)?shù)乃?。?guó)內(nèi)每年適合手術(shù)治療的糖尿病患者在大多數(shù)醫(yī)院也就幾例，如果一家醫(yī)院每年做上百例減重手術(shù)就有可能要仔細(xì)審視是否存在適應(yīng)癥把握不嚴(yán)的情況。

　　付出的代價(jià)：多種并發(fā)癥影響患者生活質(zhì)量

　　“共識(shí)”詳細(xì)列舉了術(shù)后并發(fā)癥，近期并發(fā)癥包括感染、肺栓塞、吻合口瘺、深靜脈血栓、門靜脈損傷、呼吸系統(tǒng)損害等，中遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括腸梗阻（主要原因?yàn)槟c粘連、腹內(nèi)疝、腸套疊等）、傾倒綜合征、營(yíng)養(yǎng)不良（主要表現(xiàn)缺鐵性貧血、維生素缺乏、缺鈣等，尤其女性更易受累）等。在臨床實(shí)踐中，有些并發(fā)癥發(fā)生率甚至達(dá)80～90%。

　　如果是低BMI的糖尿病患者，那么他們?cè)跍p重手術(shù)后脫離胰島素或其他降糖藥物治療的比例并不高，因?yàn)檫@些患者胰島β細(xì)胞功能本身就不好，或者沒(méi)有明顯的胰島素抵抗。而且，患者接受減重手術(shù)付出的代價(jià)不一定好過(guò)內(nèi)科藥物治療，如：腸梗阻術(shù)后立即發(fā)生率1%～5%，在腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生率接近10%，且年就診頻率據(jù)報(bào)告＞10%；也經(jīng)常有文獻(xiàn)報(bào)告某些患者在手術(shù)中發(fā)生急性并發(fā)癥而死亡；由于神經(jīng)被切斷的緣故，大部分患者會(huì)出現(xiàn)胃輕癱，進(jìn)食稍飽就表現(xiàn)腹脹、腹痛明顯；如果患者體重下降過(guò)快，還會(huì)發(fā)生膽石癥等。因此，若不是萬(wàn)不得已，患者則沒(méi)有必要冒著這么大的風(fēng)險(xiǎn)去接受手術(shù)治療。

　　患者的毅力：經(jīng)受手術(shù)還是嚴(yán)格控制飲食

　　我認(rèn)為，減重手術(shù)取得效果不完全依賴減重，而是與飲食受限直接相關(guān)，因?yàn)椴糠只颊咴谛g(shù)后體重下降之前血糖就已正常。那么，如果患者以忍受手術(shù)的毅力去控制飲食的話，估計(jì)也能得到類似效果。我在臨床上確實(shí)見(jiàn)到過(guò)許多2型糖尿病患者通過(guò)嚴(yán)格的飲食和體重控制后，能不吃藥也可使血糖達(dá)標(biāo)。盡管有專家認(rèn)為減重手術(shù)起效的可能機(jī)制是與胃腸激素相關(guān)，但這僅僅是假說(shuō)，并沒(méi)有人體的確切證據(jù)。

　　所以，我個(gè)人認(rèn)為減重手術(shù)只是饑餓療法的另一個(gè)版本，但減重手術(shù)有創(chuàng)、會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥，而且破壞了正常人體生理機(jī)制，對(duì)消化系統(tǒng)造成直接損害。如果患者能通過(guò)內(nèi)科治療使體重減輕并控制好血糖，其實(shí)并不需要去做減重手術(shù)。

（實(shí)習(xí)編輯：周家文）