千呼萬喚始出來！自去年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）2013年年會(huì)公布征求意見稿，歷時(shí)近10個(gè)月，中國2型糖尿病防治指南（2013年版）終于正式公布！免費(fèi)下載。

　　去年CDS年會(huì)期間，《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)·循環(huán)周刊》第一時(shí)間報(bào)道了CDS主任委員翁建平教授、紀(jì)立農(nóng)教授和陸菊明教授對(duì)指南（征求意見稿）的更新要點(diǎn)解讀。在征求意見稿的基礎(chǔ)上，正式版指南在這些更新要點(diǎn)上并無太多改動(dòng)。本文將帶您回顧專家們對(duì)2013版指南（征求意見稿）的更新要點(diǎn)解讀。對(duì)正式版指南的更多解讀，敬請(qǐng)關(guān)注《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)·循環(huán)周刊》的后續(xù)報(bào)道。

　　指南更新要點(diǎn)

　　1糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)

　　指南補(bǔ)充了中國城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點(diǎn)。2010年39家醫(yī)院共有1684例患者截肢，因糖尿病足截肢者475例（28.2%），占非創(chuàng)傷性截肢的39.5%。在這475例患者中，男性占65.9%，平均年齡66歲，平均糖尿病病程130個(gè)月。糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈病變、腎臟病變和視網(wǎng)膜病變的比例分別為50.1%、74.8%、28.4%和25.9%。

　　2提出中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表

　　由于公共衛(wèi)生資源的限制，預(yù)防糖尿病應(yīng)采取高危人群優(yōu)先的策略，應(yīng)根據(jù)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行針對(duì)性篩查。2013年版指南首次提出中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，總分≥25分者應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）篩查。

　　3不推薦HbA1c診斷糖尿病

　　美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）和世界衛(wèi)生組織（WHO）將糖化血紅蛋白（HbA1c）水平≥6.5%作為診斷切點(diǎn)，但是在我國，HbA1c作為糖尿病診斷切點(diǎn)的資料相對(duì)不足，且HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，因此暫不推薦在我國將HbA1c作為糖尿病診斷切點(diǎn)。但對(duì)于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)方法，并有嚴(yán)格質(zhì)量控制，正常參考值在4.0%~6.0%的醫(yī)院，HbA1c≥6.5%可作為診斷糖尿病的參考。

　　4降糖藥物的選擇和治療路徑

　　藥物安全性、有效性和費(fèi)用仍是選擇治療時(shí)考慮的關(guān)鍵因素，上市時(shí)間長(zhǎng)、經(jīng)過大型臨床試驗(yàn)和其他循證醫(yī)學(xué)證明具有良好安全性和有效性的藥物被放在優(yōu)先位置上。在積累我國臨床研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，指南對(duì)藥物治療路徑作了修改，體現(xiàn)為取消了二線和三線治療的備選路徑（圖2），以及提出了新診斷2型糖尿病患者短期（2周至3個(gè)月）強(qiáng)化胰島素治療路徑（圖3）。

　　5減重治療

　　減重治療的適應(yīng)證分為可選適應(yīng)證[體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥32kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病]、慎選適應(yīng)證（BMI28~32kg/m2且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的情況下）和暫不推薦[BMI25~28kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代謝綜合征組分中的2個(gè)：高甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平低、高血壓]，其中暫不推薦僅適用于臨床研究。2010年版指南不作上述分類。

　　6糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷路徑

　　主要依據(jù)癥狀和體征進(jìn)行診斷，不再強(qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)。

　　7綜合控制目標(biāo)

　　空腹血糖控制目標(biāo)改為4.4~7.0mmol/L（2010年版為3.9~7.2mmol/L）；血壓控制目標(biāo)改為＜140/80mmHg（2010年版為＜130/80mmHg）。甘油三酯控制目標(biāo)為＜1.5mmol/L（2010年版為＜1.7mmol/L）；合并心血管病時(shí)，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制目標(biāo)為＜1.8mmol/L（2010年版為＜2.07mmol/L或較基線降低30%~40%）；未合并心血管病，但是年齡＞40歲并有≥1種心血管危險(xiǎn)因素者，LDL-C控制目標(biāo)為＜2.6mmol/L（2010年版為＜2.5mmol/L）（圖8）。

　　8代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　2010年版要求具備4項(xiàng)（BMI、高血糖、高血壓、血脂紊亂）標(biāo)準(zhǔn)中的≥3項(xiàng)。2013年版改為具備腹型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性≥85cm）、高血糖、高血壓、高空腹甘油三酯、低空腹HDL-C這5項(xiàng)中的≥3項(xiàng)，其中高血壓標(biāo)準(zhǔn)為≥130/85mmHg（2010年版為≥140/90mmHg），空腹HDL-C標(biāo)準(zhǔn)為＜1.04mmol/L（2010年版為男性＜0.9mmol/L和女性＜1.0mmol/L）。

　　9妊娠期糖尿病

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2011年我國衛(wèi)生部（現(xiàn)衛(wèi)生計(jì)生委）發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。75gOGTT試驗(yàn)服糖后3小時(shí)血糖水平被取消，且空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)改為≥5.1mmol/L（2010年版為≥5.3mmol/L），服糖后2小時(shí)血糖標(biāo)準(zhǔn)改為≥8.5mmol/L（2010年版為≥8.6mmol/L），3個(gè)時(shí)間點(diǎn)只需有≥1個(gè)時(shí)間點(diǎn)符合標(biāo)準(zhǔn)即可診斷妊娠期糖尿病。

　　10老年糖尿病

　　強(qiáng)調(diào)在不出現(xiàn)低血糖的前提下根據(jù)患者情況制定個(gè)體化控制目標(biāo)，達(dá)到適度血糖控制。

　　11阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）

　　我國研究顯示，住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上?；诖耍?013年版指南增加了關(guān)于OSAHS的闡述，強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)兩病共存的認(rèn)識(shí)，進(jìn)行相應(yīng)篩查。

　　12阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）

　　糖尿病合并感染的防治增加了如下要點(diǎn)：所有≥2歲的2型糖尿病患者均須接種肺炎球菌多糖疫苗，＞64歲的糖尿病患者如果在65歲以前接種過疫苗，接種時(shí)間超過5年者須再接種一次；≥6個(gè)月的患者每年都要接種流感疫苗；19~59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，則應(yīng)該接種；≥60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。此外，指南新增了糖尿病與口腔疾病的內(nèi)容。

（實(shí)習(xí)編輯：周家文）