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慢乙肝患者，請(qǐng)加強(qiáng)對(duì)核苷（酸）類似物抗病毒藥物認(rèn)識(shí)

2018-04-04 來(lái)源：肝病中心福建醫(yī)科大學(xué)附一醫(yī)院  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：目前各大慢乙肝治療指南都推薦高耐藥基因屏障、強(qiáng)效NA藥物，即恩替卡韋和替諾福韋作為優(yōu)選或一線單藥治療，因國(guó)產(chǎn)抗病毒藥物推廣，目前慢乙肝抗病毒治療費(fèi)用明顯降低，如國(guó)產(chǎn)恩替卡韋膠囊口服1個(gè)月費(fèi)用低于100元。
近期因一位中年男性慢乙肝患者自行停用核苷（酸）類似物（NA）抗病毒藥物導(dǎo)致肝衰竭，雖然經(jīng)過(guò)內(nèi)科治療保住生命，但在這次肝炎急性發(fā)作打擊中肝功能處于肝硬化失代償期，反復(fù)出現(xiàn)腹水，預(yù)后不佳。另一位年輕慢乙肝患者有抗病毒治療指針，建議行抗病毒治療，但因過(guò)分擔(dān)心藥物副作用及長(zhǎng)期服用可能帶來(lái)不利影響，拒絕服用抗病毒藥物，且未規(guī)律復(fù)查，終于慢乙肝急性發(fā)作進(jìn)展成肝衰竭導(dǎo)致患者死亡。上述兩位慢乙肝患者因?qū)塑眨ㄋ幔╊愃莆锟共《舅幬镎J(rèn)識(shí)不足，未能遵循醫(yī)囑，自認(rèn)為長(zhǎng)期服用核苷（酸）類似物抗病毒可能利大于弊，未合理使用藥物導(dǎo)致不良后果讓醫(yī)者痛心。長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)核苷(酸)類似物是安全的，按時(shí)服用，定期復(fù)查很重要。
 
在應(yīng)用核苷（酸）類似物抗乙肝病毒治療目的是改善肝臟組織壞死炎癥，延緩或阻止肝病進(jìn)展，預(yù)防或減少肝癌發(fā)生。
 
慢乙肝患者開(kāi)始抗病毒治療的前3個(gè)月，最好每月檢測(cè)一次肝功能(包括ALT、AST、膽紅素等)和HBVDNA。大約有20%左右的患者在這個(gè)階段會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高，但HBVDNA明顯降低。這正是機(jī)體在藥物作用下清除乙肝病毒的結(jié)果，絕大多數(shù)病人無(wú)須特殊處理，繼續(xù)治療后肝功能自動(dòng)恢復(fù)。極少數(shù)病人肝病加重。如果轉(zhuǎn)氨酶升高的程度高于正常值上限10倍以上或出現(xiàn)黃疸，應(yīng)囑咐病人適當(dāng)休息，并給予一些抗炎保肝藥物。
 
治療3個(gè)月后可以每3個(gè)月進(jìn)行一次肝功能和HBVDNA的檢測(cè)。
 
一般在治療3、6和12個(gè)月，根據(jù)血清HBVDNA水平判斷療效。如果3個(gè)月時(shí)血清HBVDNA即下降至陰性，說(shuō)明療效很好，如果治療6～12個(gè)月，患者的乙肝病毒DNA水平未見(jiàn)下降，說(shuō)明這種抗病毒藥物無(wú)效，就應(yīng)該更換其他抗病毒藥物治療。如果用藥期間出現(xiàn)HBVDNA和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶的反彈，可能是病毒發(fā)生了變異，對(duì)藥物產(chǎn)生了耐藥性。
 
核苷（酸）類似物長(zhǎng)期治療應(yīng)注意的問(wèn)題
 
初治療藥物選擇
 
目前各大慢乙肝治療指南都推薦高耐藥基因屏障、強(qiáng)效NA藥物，即恩替卡韋和替諾福韋作為優(yōu)選或一線單藥治療，因國(guó)產(chǎn)抗病毒藥物推廣，目前慢乙肝抗病毒治療費(fèi)用明顯降低，如國(guó)產(chǎn)恩替卡韋膠囊口服1個(gè)月費(fèi)用低于100元。
 
患者依從性
 
患者對(duì)長(zhǎng)期治療的依從性不僅與耐藥發(fā)生有關(guān)，還與抗病毒治療的療效有關(guān)?？诜塑眨ㄋ幔╊愃莆锟共《局委熉腋位颊?，停藥后復(fù)發(fā)率較高，切記不可隨意停藥或換藥，避免病毒反彈導(dǎo)致不良后果。研究發(fā)現(xiàn)鞏固治療時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率越低。
 
及時(shí)用藥，按時(shí)隨訪
 
慢乙肝患者若有抗病毒治療指針時(shí)，建議啟動(dòng)抗病毒治療，避免反復(fù)肝功能損傷導(dǎo)致疾病進(jìn)展成肝硬化，或慢乙肝急性發(fā)作導(dǎo)致肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)。若暫無(wú)抗病毒治療指針，建議遵醫(yī)囑密切隨訪，避免不必要悲劇發(fā)生，善待自己，就是善待家人。
 
安全性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)
 
盡管這些新的核苷(酸)類似物（如恩替卡韋、替諾福韋）都很安全，但長(zhǎng)期服用也有少數(shù)患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。但只要按醫(yī)囑規(guī)律隨訪，發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)后及時(shí)調(diào)整用藥及予以相應(yīng)處理，大多數(shù)不良反應(yīng)恢復(fù)良好。服用阿德福韋酯和替諾福韋治療的病人應(yīng)定期檢測(cè)腎功能和血磷。有研究報(bào)道，ADV和TDF治療可導(dǎo)致Fanconi綜合征、腎功能不全、低磷性骨病和骨密度下降等。用藥物期間若出現(xiàn)骨痛、肌無(wú)力、行走困難、腰痛、泡沫尿、水腫等不適應(yīng)及時(shí)就診，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)腎功能、血磷和骨密度等。在乙型肝炎的治療過(guò)程中，肌病這一不良反應(yīng)主要見(jiàn)于替比夫定，亦有拉米夫定引起肌病的個(gè)案報(bào)道。替比夫定相關(guān)肌病的臨床癥狀通常較輕微，主要表現(xiàn)為肌痛、肌無(wú)力和肌酸激酶(CK)水平升高。通常首先發(fā)生CK水平升高。多數(shù)患者轉(zhuǎn)歸較好，在停藥2～4周后CK水平明顯降低，癥狀亦隨之改善。但病情如未得到及時(shí)處理，則可能進(jìn)展為橫紋肌溶解。在應(yīng)用替比夫定治療期間，醫(yī)師會(huì)時(shí)刻注意對(duì)患者CK水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，若有異常及時(shí)調(diào)整藥物。目前替比夫定及拉米夫定都不作為首先推薦治療藥物。恩替卡韋治療期間若出現(xiàn)四肢無(wú)力、麻木，應(yīng)警惕并發(fā)周圍神經(jīng)病變，同時(shí)應(yīng)注意恩替卡韋也存在引起乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理能取得滿意療效。
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