直接抗丙型肝炎病毒藥物（DAA）的藥物相互作用
一、藥物相互作用的產(chǎn)生機(jī)制探討
絕大多數(shù)藥物在腸道和/或肝臟中經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素P450酶系代謝，P450酶系被抑制或被誘導(dǎo)是導(dǎo)致代謝性藥物相互作用的主要原因，其中酶抑制作用所致的臨床意義遠(yuǎn)大于酶誘導(dǎo)作用，約占代謝性相互作用的70%，酶誘導(dǎo)引起的藥物相互作用約占23%。藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白也是藥物相互作用的一個(gè)重要的因素。
藥物相互作用是廣泛存在的
來(lái)自各大公司公開(kāi)信息顯示，2016年全球最暢銷(xiāo)的5種藥物與多種藥物存在相互作用，如用于治療慢性丙型肝炎的Harvoni，已知有DDI的藥物數(shù)量為160種。5%-20%的不良反應(yīng)是由藥物相互作用引起的。
DAA藥物相互作用的機(jī)制探討
決定藥物藥代動(dòng)力學(xué)的四個(gè)過(guò)程都有可能被藥物影響，包括吸收、分布、代謝和排泄。藥物進(jìn)入體內(nèi)，主要通過(guò)3種方式影響藥物的代謝：
細(xì)胞色素酶葡萄糖醛酸化——藥物可能誘導(dǎo)或抑制CYP，影響藥物的代謝；
轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白——藥物可能影響轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，OATP或P-gp等，影響藥物的分布和代謝；
蛋白結(jié)合——藥物可能競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合從而影響藥物的分布。
DAA藥物可能影響OATP、P-gp、BCRP等轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白或細(xì)胞色素酶CYP家族。影響藥物代謝的最常見(jiàn)途徑是通過(guò)誘導(dǎo)或抑制CYP450，進(jìn)而導(dǎo)致藥物暴露水平異常。
二、DAA藥物相互作用的臨床影響
對(duì)DAA藥物的影響
HCV-TARGRT研究中，1788例患者接受索非布韋/LED（282例治療8周，910例治療12周，86例其他療程），其中，30%的患者治療開(kāi)始前同時(shí)服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。研究結(jié)果顯示，治療期間同時(shí)服用PPI可導(dǎo)致持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）降低。
對(duì)合并用藥的影響
索非布韋為基礎(chǔ)的方案，與抗心律失常藥物胺碘酮合并用藥時(shí)，可出現(xiàn)心臟及肝膽事件。心臟事件包括癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，起搏器干預(yù)和致死性心臟驟停。目前仍不清楚具體的機(jī)制。
臨床實(shí)踐中不同DAA方案潛在DDI風(fēng)險(xiǎn)
對(duì)于不同的DAA方案，最常出現(xiàn)DDI的門(mén)診用藥有PPIs、甲狀腺激素、二氫砒啶衍生物α、β受體阻滯劑4大類(lèi)。歐洲一項(xiàng)大型橫斷面研究，對(duì)3610例HCV患者治療期間的藥物相互作用（DDI）進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雷迪帕韋/索非布韋和達(dá)卡他韋/索非布韋方案潛在禁忌癥患者筆例最低。
三、DAA藥物相互作用的臨床管理
要想管理DAA的藥物相互作用，首先應(yīng)找出存在相互作用的主要藥物。EASL指南發(fā)布了DAA藥物主要藥物相互作用匯總，包括降脂藥心血管藥物、抗HIV逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物、免疫治療劑和中樞神經(jīng)系統(tǒng)成癮藥物。我國(guó)指南推薦，使用DAA治療HCV期間應(yīng)停止有相互作用的合并用藥，或者轉(zhuǎn)換為具有較少相互作用的合并用藥。
EASL指南推薦，DAA可能有許多復(fù)雜的藥物相互作用，因此，對(duì)所有接受DAA治療的患者，應(yīng)該考慮藥物相互作用的可能性，要求在開(kāi)始治療前以及治療期間開(kāi)始服用其他藥物之間，對(duì)藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行周密評(píng)估；治療期間需檢測(cè)合并用藥的療效和安全性及潛在對(duì)的藥物相互作用；如有可能，HCV治療期間需停用具有DDI的合并藥物，或換用另一種潛在DDI風(fēng)險(xiǎn)較小的合并用藥。
鹽酸達(dá)拉他韋片與其它藥物聯(lián)合，用于治療成人慢性丙型肝炎病毒感染。鹽酸達(dá)拉他韋片不得作為單藥治療。
健客價(jià)： ￥4372鹽酸達(dá)拉他韋片：鹽酸達(dá)拉他韋片與其它藥物聯(lián)合，用于治療成人慢性丙型肝炎病毒感染。鹽酸達(dá)拉他韋片不得作為單藥治療。 阿舒瑞韋軟膠囊：阿舒瑞韋軟膠囊和鹽酸達(dá)拉他韋片聯(lián)合，用于治療成人基因Ib型慢性丙型肝炎（非肝硬化或代償期肝硬化）。
健客價(jià)： ￥5000簡(jiǎn)單準(zhǔn)確測(cè)量血壓。
健客價(jià)： ￥199本品適用于治療乙型肝炎病毒活動(dòng)復(fù)制和血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶持續(xù)升高的肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺?
健客價(jià)： ￥73適用于治療有乙型肝炎病毒活動(dòng)復(fù)制癥狀，并伴有血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶（ALT或AST）持續(xù)升高或肝臟組織學(xué)活動(dòng)性病變的肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺?/p> 健客價(jià)： ￥114
1、治療非毒性的甲狀腺腫（甲狀腺功能異常）； 2、甲狀腺腫切除術(shù)后，預(yù)防甲狀腺腫復(fù)發(fā)； 3、甲狀腺功能減退的替代治療； 4、抗甲狀腺藥物治療功能亢進(jìn)癥的輔助治療； 5、甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療； 6、甲狀腺抑制試驗(yàn)。
健客價(jià)： ￥35高血壓、冠心病(心絞痛)。 伴有左心室收縮功能減退(射血分?jǐn)?shù)≤35%，根據(jù)超聲心動(dòng)圖確定)的中度至重度慢性穩(wěn)定性心力衰竭。在使用本品前，需要遵醫(yī)囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強(qiáng)心甙類(lèi)藥物治療。
健客價(jià)： ￥301.甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物治療，尤其適用于不伴有或伴有輕度甲狀腺增大（甲狀腺腫）的患者及年輕患者。 2.用于各種類(lèi)型的甲狀腺功能亢進(jìn)的手術(shù)前準(zhǔn)備。 3.對(duì)于必須使用碘照射(如使用含碘造影劑檢查)的有甲狀腺功能亢進(jìn)病史的患者和功能自主性甲狀腺瘤患者作為預(yù)防性用藥。 4.放射碘治療后間歇期的治療。 5.在個(gè)別的情況下，因患者一般狀況或個(gè)人原因不能采用常規(guī)的治療措施，或因患者拒絕接受常
健客價(jià)： ￥30高血壓、冠心病(心絞痛)。伴有左心室收縮功能減退(射血分?jǐn)?shù)≤35%，根據(jù)超聲心動(dòng)圖確定)的中度至重度慢性穩(wěn)定性心力衰竭。在使用本品前，需要遵醫(yī)囑接受ACE抑制劑、利尿劑和選擇性使用強(qiáng)心甙類(lèi)藥物治療。
健客價(jià)： ￥319適用于治療乙型肝炎病毒活動(dòng)復(fù)制和血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶持續(xù)升高的肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺?/p> 健客價(jià)： ￥128
阿舒瑞韋軟膠囊和鹽酸達(dá)拉他韋片聯(lián)合，用于治療成人基因Ib型慢性丙型肝炎（非肝硬化或代償期肝硬化）
健客價(jià)： ￥446該產(chǎn)品與配套的血糖試紙條配合使用，用于體外監(jiān)測(cè)人體毛細(xì)血管全血中葡萄糖濃度。該產(chǎn)品可以由專(zhuān)業(yè)人員、熟練掌握該項(xiàng)操作的患有糖尿病的非專(zhuān)業(yè)人員或其家屬在家中或醫(yī)療單位進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。該產(chǎn)品只用于監(jiān)測(cè)糖尿病人血糖控制的效果，而不能用于糖尿病的診斷和篩查，也不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。
健客價(jià)： ￥399該產(chǎn)品與配套的血糖儀配合使用，用于體外監(jiān)測(cè)人體毛細(xì)血管全血中葡萄糖濃度。該產(chǎn)品可以由專(zhuān)業(yè)人員、熟練掌握該項(xiàng)操作的患有糖尿病的非專(zhuān)業(yè)人員或其家屬在家中或醫(yī)療單位進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。該產(chǎn)品只用于監(jiān)測(cè)糖尿病人血糖控制的效果，而不能用于糖尿病的診斷和篩查，也不能作為治療藥物調(diào)整的依據(jù)。
健客價(jià)： ￥99適用于治療有乙型肝炎病毒活動(dòng)復(fù)制證據(jù)，并伴有血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶（ALT或AST）持續(xù)升高或肝臟組織學(xué)活動(dòng)性病變的肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺?/p> 健客價(jià)： ￥221
本品適用于治療有乙型肝炎病毒活動(dòng)復(fù)制證據(jù)，并伴有血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶（ALT或AST）持續(xù)升高或肝臟組織學(xué)活動(dòng)性病變的肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺?/p> 健客價(jià)： ￥138
阿甘定適用于治療有乙型肝炎病毒活動(dòng)復(fù)制證據(jù)，并伴有血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶（ALT或AST）持續(xù)升高或肝臟組織學(xué)活動(dòng)性病變的肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺?/p> 健客價(jià)： ￥69
本品適用于治療有乙型肝炎病毒活動(dòng)復(fù)制證據(jù)，并伴有血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶（ALT或AST）持續(xù)升高或肝臟組織學(xué)活動(dòng)性病變的肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺?/p> 健客價(jià)： ￥62
用于治療乙型肝炎病毒活動(dòng)復(fù)制和血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶持續(xù)升高的肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺?/p> 健客價(jià)： ￥46
適用于治療乙型肝炎病毒活動(dòng)復(fù)制和血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶持續(xù)升高的肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺?/p> 健客價(jià)： ￥52
本品適用于治療乙型肝炎病毒活動(dòng)復(fù)制和血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶持續(xù)升高的肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺?/p> 健客價(jià)： ￥49
適用于治療有乙型肝炎病毒活動(dòng)復(fù)制證據(jù)，并伴有血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶（ALT或AST）持續(xù)升高或肝臟組織學(xué)活動(dòng)性病變的肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺?/p> 健客價(jià)： ￥115
本品適用于治療有乙型肝炎病毒活動(dòng)復(fù)制證據(jù)，并伴有血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶（ALT或AST）持續(xù)升高或肝臟組織學(xué)活動(dòng)性病變的肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺?/p> 健客價(jià)： ￥75
用于治療乙型肝炎病毒活動(dòng)復(fù)制和血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶持續(xù)升高的肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺?/p> 健客價(jià)： ￥60
適用于治療有乙型肝炎病毒活動(dòng)復(fù)制癥狀，并伴有血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶（ALT或AST）持續(xù)升高或肝臟組織學(xué)活動(dòng)性病變的肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺?/p> 健客價(jià)： ￥79
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