甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌器官，其主要功能是負(fù)責(zé)合成甲狀腺激素。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡稱“甲亢”），是指由于多種病因?qū)е伦陨砑谞钕俳M織合成及分泌甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。

許多人看到甲狀腺功能里向上的箭頭，第一反應(yīng)就是甲亢，其實(shí)并非如此，并不是所有的甲狀腺激素水平升高都是甲亢。

一.甲狀腺激素水平升高≠甲亢

“甲狀腺毒癥”是指任何原因引起的甲狀腺激素水平升高，除了我們前面提到的甲亢之外，臨床上還有一種情況：患者有甲亢的臨床表現(xiàn)，其體內(nèi)甲狀腺激素水平也是升高的，但這種升高并非是由于甲狀腺自身合成甲狀腺激素增多，而是由于甲狀腺組織受到破壞，導(dǎo)致儲存在濾泡內(nèi)的甲狀腺激素過量釋放引起。從嚴(yán)格意義上講，這并非真正意義上的甲亢，我們稱之為“破壞性甲狀腺毒癥”，這種情況常見于亞急性甲狀腺炎（簡稱“亞甲炎”）及橋本甲狀腺炎的早期階段。

二.甲狀腺激素水平升高分為：

1.甲狀腺毒癥（1）甲亢（2）非甲亢；

2.甲狀腺激素抵抗綜合癥

3.異嗜性抗體和生物素的干擾。

其中當(dāng)以甲狀腺毒癥最為常見，后兩種臨床少見。因此，看到甲狀腺激素水平升高，首先第一反應(yīng)的是甲狀腺毒癥，然后再進(jìn)行鑒別診斷。

甲狀腺毒癥

甲狀腺激素水平升高并伴有甲狀腺毒癥的相關(guān)癥狀和體征，則診斷甲狀腺毒癥，甲狀腺毒癥的患者明確病因，首先則要鑒別的是甲亢還是非甲亢原因。

垂體TSH瘤

無痛性甲狀腺炎（PST）又稱亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

1.Graves病

一種自身免疫性甲狀腺疾病，占所有甲亢的80%以上?；颊唧w內(nèi)的TRAb刺激甲狀腺細(xì)胞上的TSH受體，引起甲狀腺激素生成和釋放增多所致。

Graves病的患者基本都有典型的甲狀腺毒癥所致高代謝的癥狀和體征；部分患者伴有甲狀腺眼征（眼球突出和其他浸潤性眼征）或/和脛前黏液性水腫。

甲功提示血清TSH濃度降低伴或不伴甲狀腺激素濃度升高；TRAb陽性，有些患者同時(shí)存在高滴度的血清抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)和抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)，提示可能并存橋本甲狀腺炎。

甲狀腺攝131I率(RAIU)增高或核素顯像提示甲狀腺攝取功能增強(qiáng)；甲狀腺超聲甲狀腺彌漫性腫大。

因此，如果患者具有甲狀腺毒癥相關(guān)的癥狀和體征、甲功提示TSH低伴或不伴甲狀腺激素水平升高、TRAb陽性就要高度懷疑GD。

GD的治療現(xiàn)有三種選擇：131I治療、抗甲狀腺藥物(ATD)和手術(shù)，三種方法各有利弊，根據(jù)患者具體情況選擇不同方案。

2.甲狀腺炎

甲狀腺炎是由于各種原因（自身免疫性、感染性、放射性、化學(xué)或機(jī)械損傷）導(dǎo)致甲狀腺濾泡破壞，激素大量釋放入血出現(xiàn)的甲狀腺毒癥。多為一過性，然后甲功可減退，正常，部分患者最終發(fā)展為永久性甲減。其中以自身免疫性甲狀腺炎最為常見：包括橋本甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎等。

（1）橋本氏甲狀腺炎，又叫慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。

好發(fā)于30～50歲的中青年女性，?性是男性的15～20倍。大部分患者有甲狀腺疾病家族史，一些患者同時(shí)患有其他自身免疫性疾病，如1型糖尿病、自身免疫性肝病、風(fēng)濕性疾病等。

患者自身產(chǎn)?TGAb和TPOAb，引起甲狀腺組織中大量免疫細(xì)胞淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞的浸潤，造成了甲狀腺濾泡組織的破壞、細(xì)胞的損傷，從而導(dǎo)致了疾病的發(fā)?發(fā)展。

此病進(jìn)展緩慢，甲狀腺細(xì)胞反復(fù)處于破壞-修復(fù)-破壞的狀態(tài)下，在甲功正常期患者可無任何不適，多數(shù)是在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)。隨著病程進(jìn)展甲狀腺被持續(xù)破壞，合成甲狀腺素的濾泡細(xì)胞越來越少，最終發(fā)展為甲減，是導(dǎo)致甲減最常見的病因。

但有約20%的患者可在早期表現(xiàn)為甲亢，稱為橋本甲亢。多為一過性，不需抗甲亢藥物治療，給β受體阻滯劑對癥處理即可。甚至還有一些合并TRAB陽性的患者，出現(xiàn)甲亢甲減交替現(xiàn)象?？蛇M(jìn)行攝碘率檢查。

因此，橋本甲狀腺炎的患者在整個(gè)病程中或可出現(xiàn)甲功正常、甲亢、甲減。甲功正常期可不需治療；如出現(xiàn)甲狀腺毒癥，則需要與Graves病，或其他可能引起甲亢的疾病進(jìn)?鑒別；甲減期給予甲狀腺素替代治療，使甲狀腺功能維持在正常范圍。

（2）亞急性甲狀腺炎，與病毒感染有關(guān)，一般發(fā)病前1～2周有上呼吸道感染史，30～50歲為發(fā)病高峰，女性較男性多見。

急性起病，典型癥狀有發(fā)熱、乏力、甲狀腺部位疼痛、觸痛、變硬、結(jié)節(jié)，甲狀腺毒癥相關(guān)癥狀體征。緩解期炎癥消退、疼痛緩解，可出現(xiàn)一過性甲減，恢復(fù)期甲功恢復(fù)正常，病程3月左右，多數(shù)出現(xiàn)永久性甲減。

實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞正?；蚱撸谎猎隹?；CRP升高；甲狀腺毒癥期：TT升高TSH降低，甲減期相反；甲狀腺抗體中TRAb陰性，TPOAb可有一過性陽性，少數(shù)最后發(fā)展為AITD；相應(yīng)的抗病毒抗體可陽性。

甲狀腺毒癥期出現(xiàn)TT升高、TSH降低，甲狀腺吸碘率顯著降低的「分離現(xiàn)象」。

甲狀腺超聲顯示甲狀腺輕度增大，壓痛部位常呈低密度病灶，甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)低回聲區(qū)，邊界模糊不清，形態(tài)不規(guī)則，甲狀腺內(nèi)血流增多、豐富，呈點(diǎn)狀分布，但不具有特異性。對診斷有一定價(jià)值，細(xì)胞病學(xué)檢查可證明巨核細(xì)胞的存在。

（3）無痛性甲狀腺炎（PST），又名亞急性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎，如果在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病即產(chǎn)后甲狀腺炎，也有學(xué)者建議把干擾素及胺碘酮致甲狀腺炎歸于此類。

PST是一種自限性的自身免疫甲狀腺炎，類似于亞急性甲狀腺炎，但甲狀腺無或輕度腫大，無疼痛或觸痛，甲狀腺細(xì)胞被破壞，激素大量入血，造成甲狀腺毒癥期，持續(xù)1～3個(gè)月后進(jìn)入甲減期，最后甲狀腺自我修復(fù)，功能正常，整個(gè)病程基本不超過1年；

實(shí)驗(yàn)室檢查：甲功FT4值明顯升高（＞69.7pmol/L或5.4ng/dL）時(shí)，F(xiàn)T3/FT4＜2.4考慮為PST；大多數(shù)患者TPOAb、TgAb陽性，少數(shù)也可TRAb陽性，但此項(xiàng)不是診斷本病的必備條件；甲狀腺毒癥期TT水平升高，但甲狀腺攝碘率或核素?cái)z取率降低，呈分離現(xiàn)象，是診斷的關(guān)鍵點(diǎn)。

甲減期和恢復(fù)期時(shí)，攝碘率或核素逐漸恢復(fù)正常；若甲減期持續(xù)6個(gè)月以上，發(fā)生永久性甲減的可能性大；甲狀腺彩超一般提示甲狀腺可有單個(gè)或多個(gè)片狀低回聲，邊界不清，血流不豐富；甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查，可見有淋巴細(xì)胞浸潤，也能看到類似亞急性甲狀腺炎那樣的濾泡細(xì)胞破壞及纖維化。

治療：甲狀腺毒癥階段可給予β受體阻滯劑等對癥治療，不需要用抗甲狀腺藥物，甲減期如持續(xù)時(shí)間久，可應(yīng)用甲狀腺激素，但應(yīng)定期復(fù)查甲功

甲狀腺激素抵抗綜合癥

1967年Refetoff等首先報(bào)道第1例THSR，目前認(rèn)為此病多為一種家族性發(fā)病的常染色體顯性或隱形遺傳性疾病，偶有散發(fā)，無性別和種族差異，各個(gè)年齡段均可發(fā)病。

根據(jù)對TH不敏感的組織將本病分為3個(gè)亞型：全身型、垂體型和周圍型，其中以全身型居多。

本病確診需要T3R基因檢測，但目前我國大部分醫(yī)院并不具有進(jìn)一步基因檢測的技術(shù)，因此臨床凡遇到以下情況者均應(yīng)高度懷疑本?。孩偌易逯杏斜揪C合征患者；②甲狀腺腫大，臨床表現(xiàn)與血清TH水平升高不一致；③甲亢或甲減患者經(jīng)抗甲亢治療或大劑量TH制劑癥狀不緩解，且可排除TSH瘤、其他原因所致的甲亢或甲減以及高TH血癥。

血清TH升高且TSH不被抑制是診斷THRS必需的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)，通常T3、T4可輕度增高到2～3倍的增高，并且T3/T4比值不變。

異嗜性抗體和生物素干擾

2016年ATA特別提出，異嗜性抗體和生物素會對某些試劑檢測的甲功結(jié)果有干擾。近些年高劑量(最高可達(dá)10mg/片)的生物素已成為美國最常見的非處方保健品之一。我國也有一些人群在服用。

服用生物素制劑者，測定甲狀腺功能指標(biāo)前應(yīng)停服至少2d以避免檢測結(jié)果誤差，異嗜性抗體排除方法包括使用另一種檢測試劑重復(fù)檢測、梯度稀釋后檢測，以及直接測定標(biāo)本中的人抗小鼠抗體。

因此當(dāng)看到一些「不合常理的」或與臨床表現(xiàn)不相符的甲狀腺功能檢測結(jié)果時(shí)，要注意除外檢測相關(guān)的干擾因素。

三.確診甲亢應(yīng)做哪些檢查？

甲亢的診斷應(yīng)包括甲狀腺功能的評定及甲亢病因的確定，

甲功檢查：

用于判斷甲狀腺功能狀態(tài)。當(dāng)患者T3、FT3、T4、FT4升高、TSH降低，即可診斷為“甲狀腺毒癥”（廣義上的甲亢），但其病因究竟是由于甲狀腺自身合成甲狀腺激素增多所致（真正的甲亢）？還是甲狀腺濾泡被破壞導(dǎo)致甲狀腺激素釋放增加所致（即“破壞性甲狀腺毒癥”）？還有，如果患者T3、FT3、T4、FT4升高、TSH正?；蜉p度升高，應(yīng)高度懷疑“垂體性甲亢”。針對以上問題，需要結(jié)合病史，做進(jìn)一步的檢查。

抗體檢測：

用于明確甲亢病因。TRAb是Graves病的致病抗體，該抗體升高可診斷Graves?。籘POAb、TGAb屬破壞性抗體，會破壞甲狀腺濾泡，使甲狀腺激素釋放增加，這兩個(gè)抗體顯著升高，考慮可能是橋本甲狀腺炎引起一過性甲亢；如果興奮性、破壞性抗體并存，但以TRAb為主，則傾向于是Graves甲亢。另外，如果患者有甲亢表現(xiàn)，同時(shí)伴有發(fā)燒、甲狀腺部位疼痛、血沉（ESR）顯著加快、攝碘率降低，則考慮是亞急性甲狀腺炎早期引起的一過性甲狀腺毒癥。

甲狀腺131I吸收率：

“Graves病”時(shí)碘131攝取率增高，而“亞急性甲狀腺炎”、“橋本甲狀腺炎”患者碘131攝取率降低。初發(fā)甲亢時(shí)，在無法測TRAb情況下，若患者碘131吸收率升高，則支持是Graves甲亢。

甲狀腺超聲：

了解甲狀腺有無腫大及結(jié)節(jié)；

甲狀腺核素掃描（ECT）：

對有結(jié)節(jié)的甲亢患者，同位素ECT掃描有助于明確高功能腺瘤引起的甲亢。

總之，臨床在診斷甲亢時(shí)，僅憑化驗(yàn)甲功還不夠，還要結(jié)合患者的病史、甲狀腺自身抗體、攝碘率、核素掃描及甲狀腺B超等相關(guān)檢查，排除“破壞性甲狀腺毒癥”，以最終明確甲亢的病因及類型。