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甲狀腺4A和4B結(jié)節(jié) 抉擇做什么手術

2019-07-17 來源:甲狀腺大講堂  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:每年某個單位體檢結(jié)束,就有很多結(jié)伴而來就診的,其中關于4A結(jié)節(jié)這一項,聽了我的建議以后,不少人會問“我們都是4A,為啥醫(yī)生你叫我不急著開刀,卻讓她(他)考慮手術?”

甲狀腺B超技術發(fā)展日新月異,從20年前的“雞肋”輔助檢查,到目前術前無創(chuàng)檢查里的定性依據(jù),無不說明其重要性。但在實際臨床工作中,筆者所接診的甲狀腺結(jié)節(jié)病人,很多帶來的外院初診B超報告中,并沒有納入評定結(jié)節(jié)的超聲分級系統(tǒng),結(jié)論模凌兩可,常需要重新做B超進行分級,以決定下一步的治療--手術或者隨訪觀察。

今天要提的內(nèi)容主要是針對4A和4B結(jié)節(jié),結(jié)合本人的經(jīng)驗,談談個人觀點。

每年某個單位體檢結(jié)束,就有很多結(jié)伴而來就診的,其中關于4A結(jié)節(jié)這一項,聽了我的建議以后,不少人會問“我們都是4A,為啥醫(yī)生你叫我不急著開刀,卻讓她(他)考慮手術?”

在回答這個問題之前,我們有必要了解一下甲狀腺結(jié)節(jié)分級的依據(jù),主要通過這幾點:有無鈣化,特別是細小鈣化常見于癌腫,粗大鈣化反而良性率高,但良性病變的纖維化常常在回聲中類同鈣化,對超聲醫(yī)生的判斷有很大干擾;形態(tài),癌腫的縱橫徑失調(diào)或者不規(guī)則,良性病變的包膜大多光滑完整;結(jié)節(jié)的血供是否豐富,甲狀腺腫血供肯定弱于癌腫,但良性的腺瘤也可以有豐富的血運。以上的因素需要綜合考慮,超聲醫(yī)生才可以給出傾向良惡性的分級診斷。

需要說明的是,盡管這些都屬于一個團隊“同質(zhì)化”診斷水平的要求,但個人經(jīng)驗也是非常重要的。對一個B超醫(yī)生水平的信任,來源于多年的術前診斷和術后病理結(jié)果相互印證的吻合率。其診斷結(jié)果是否靠譜,就看吻合率是否高于正常水平。所以,我對這類情況作評論的時候,都是說“有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生,診斷正確率可以達到95%甚至更高。”

我身邊就有幾位這樣的牛人,2毫米左右的結(jié)節(jié)能直接打4B,雖然很多這樣的患者,由于結(jié)節(jié)過小,我會勸他們隨訪觀察,但總有恐癌恐到影響正常生活的,行,那就手術吧,結(jié)果病理結(jié)果就是癌,如果不是宣教到位,可能還要被病人教育幾句“醫(yī)生你看,你讓我先觀察不急著開,結(jié)果真的就是不好的,差點耽擱我的病情”。

回到4A結(jié)節(jié)的問題,一般建議1厘米以上可以手術,有些專家也建議放寬到0.8厘米,經(jīng)過這樣篩選再手術有這么幾種結(jié)果:1甲狀腺乳頭狀癌,這時候比例可以達到40~50%,而不是“海選”時候的5~20%2甲狀腺腺瘤,由于血供豐富,很多時候也被4A了,因為腺瘤有10%的惡變率,20%可以繼發(fā)甲亢,所以手術也是必要3伴有纖維化和鈣化的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,這種類型如果沒有纖維化和鈣化的干擾,完全可以歸到3類結(jié)節(jié),在腫塊沒有壓迫癥狀或者影響外觀的情況下可以不手術,就目前的超聲診斷技術,還不能完全在術前做有限剔除,也算一個局限性。

至于小于0.8厘米的4A,和0.5厘米以下的4B結(jié)節(jié),我建議定期隨訪觀察,畢竟這個懶癌,會給我們充裕的時間觀察它的變化。我給病人宣教的時候,喜歡把癌比做老虎,把良性病變比做貓,小虎崽和小貓崽,都有一個成長時間,在專業(yè)人士的指導下進行隨訪,是安全也是負責任的做法。對微小結(jié)節(jié)不加分析一律手術,是“左傾”,把甲狀腺乳頭狀癌妖魔化了,而把甲狀腺結(jié)節(jié)完全不當一回事,又是“右傾”,從一個極端走向另一個極端。

我有一個病人就是這樣,0.6厘米的4A結(jié)節(jié),觀察幾年后發(fā)展到1厘米的4B,在穿刺診斷也是乳頭狀癌的情況下,又生生“隨訪”了兩年,我接診的時候腫塊已經(jīng)2.6厘米,手術中發(fā)現(xiàn)患側(cè)頸前肌群已經(jīng)被侵犯,只能做甲狀腺全切并切除受累肌群。

最后需要說明的是,甲狀腺癌的分布有明顯的地域性,沿海城市的甲狀腺癌絕大多數(shù)屬于乳頭狀癌,前面探討的也是指這類癌腫,對惡性程度遠遠高于它的濾泡狀癌,髓樣癌,未分化癌,需要另行歸類處理。

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