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臨床上是如何高效地檢出甲狀腺結(jié)節(jié)的?

2018-07-05 來源:一附院內(nèi)分泌科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:各種原因,包括碘過高或過低、食用致甲狀腺腫的物質(zhì)、服用致甲狀腺腫藥物或甲狀腺素合成酶缺陷等,導(dǎo)致了甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生,結(jié)節(jié)形成。

 甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長所引起的散在病變。雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實(shí)的“結(jié)節(jié)”,不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。體檢未能觸及、而在影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”。

 
甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率受檢查方法的影響。一般人群中通過觸診的檢出率為3%~7%,高清晰甲狀腺B型超聲檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率高達(dá)20%~70%。甲狀腺結(jié)節(jié)中良性居多,惡性病變比例很少,只占其中的5%左右。
 
甲狀腺結(jié)節(jié)病因有多種,可分為良性和惡性兩大類。
 
1.增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
 
各種原因,包括碘過高或過低、食用致甲狀腺腫的物質(zhì)、服用致甲狀腺腫藥物或甲狀腺素合成酶缺陷等,導(dǎo)致了甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生,結(jié)節(jié)形成。
 
2.腫瘤性結(jié)節(jié)
 
甲狀腺良性腺瘤、甲狀腺乳頭狀癌、濾泡細(xì)胞癌、Hürthle細(xì)胞癌、甲狀腺髓樣癌、未分化癌、淋巴瘤等甲狀腺濾泡細(xì)胞和非濾泡細(xì)胞腫瘤惡性腫瘤以及轉(zhuǎn)移癌。
 
3.囊腫
 
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤退行性變和陳舊性出血導(dǎo)致囊腫形成。部分甲狀腺癌,特別是乳頭狀癌也可發(fā)生囊性變。少數(shù)囊腫為先天的甲狀舌骨囊腫和第四鰓裂殘余所致。
 
4.炎癥性結(jié)節(jié)
 
急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎均可以結(jié)節(jié)形式出現(xiàn)。極少數(shù)情況下甲狀腺結(jié)節(jié)為結(jié)核或梅毒所致。
 
單純性甲狀腺腫的組織病理變化主要是組織的增生退行性變。因甲狀腺激素的不足(缺碘等因素)反饋引起促甲狀腺激素(TSH)的過度分泌刺激甲狀腺組織造成的,是一種代償性的作用,這種增生現(xiàn)象不一定彌漫到甲狀腺的全部,往往只限于一部分,這種變化如果及時(shí)治療可恢復(fù)正常組織形態(tài)。部分區(qū)域增生的原因可能是甲狀腺組織的不同區(qū)域?qū)SH敏感度不一樣。
 
如果不及時(shí)治療病變繼續(xù)發(fā)展,濾泡腔內(nèi)蓄積膠質(zhì)體,濾泡上皮細(xì)胞變形,組織細(xì)胞出現(xiàn)變性、壞死、鈣化、纖維化和囊性變等一系列病理變化,最終形成膠體結(jié)節(jié),也叫結(jié)節(jié),就是甲狀腺內(nèi)??捎|到的腫塊,一旦變成這樣的膠體結(jié)節(jié),就無法恢復(fù)原來的組織形態(tài),周圍細(xì)胞繼續(xù)破壞,結(jié)節(jié)就繼續(xù)增大,其余部位小結(jié)節(jié)又再不斷形成,因而甲狀腺形成大小不同的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)繼續(xù)增多、增大,對周圍器官產(chǎn)生各種壓迫癥狀,出現(xiàn)復(fù)雜的臨床癥狀。
 
輔助檢查:
 
優(yōu)先檢查
 
血清促甲狀腺激素(TSH)和甲狀腺激素
 
所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清行血清TSH和甲狀腺激素水平。研究顯示,甲狀腺結(jié)節(jié)患者如伴有TSH水平低于正常,其結(jié)節(jié)為惡性的比例低于伴有TSH水平正?;蛏哒?。即甲狀腺惡性腫瘤患者絕大多數(shù)甲狀腺功能正常。如果血清TSH減低,甲狀腺激素增高,提示為高功能結(jié)節(jié)。此類結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為良性。
 
甲狀腺自身抗體
 
血清甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)水平是檢測橋本甲狀腺炎的金指標(biāo)之一,特別是血清TSH水平增高者。
 
85%以上橋本甲狀腺炎患者,血清抗甲狀腺抗體水平升高;但是少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤。
 
甲狀腺超聲檢查
 
所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。高清晰甲狀腺超聲檢查是評價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的方法。它不僅可用于結(jié)節(jié)性質(zhì)的判別,也可用于超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)(FNAC)檢查。
 
檢查報(bào)告應(yīng)包括結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲形式、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。
 
下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性:
 
①純囊性結(jié)節(jié);
 
②由多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié),99.7%為良性。
 
而以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大:
 
①實(shí)性低回聲結(jié)節(jié);
 
②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富(TSH正常情況下);
 
③結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如;
 
④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化;
 
⑤同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常,如淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門消失或囊性變等。
 
值得注意的是,目前研究結(jié)果顯示,結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān),直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中,惡性并不少見;與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān);與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān);與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)。
 
可選檢測
 
甲狀腺球蛋白(Tg)水平
 
甲狀腺球蛋白(Tg)是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白,由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌。多種甲狀腺疾病均可引起血清Tg水平升高,包括DTC、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)等。血清Tg對鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性沒有幫助。
 
血清降鈣素水平
 
有甲狀腺髓樣癌家族史或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病家族史者,應(yīng)檢測基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。血清降鈣素水平明顯升高提示甲狀腺結(jié)節(jié)為髓樣癌。
 
MRI和CT檢查
 
在評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面,CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲。
 
擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié),術(shù)前可行頸部CT或MRI檢查,顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系,尋找可疑淋巴結(jié),協(xié)助制定手術(shù)方案。為了不影響術(shù)后可能進(jìn)行的I131顯像檢查和I131治療,CT檢查中應(yīng)盡量避免使用含碘造影劑。
 
不建議將CT、MRI和18F-FDGPET作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。
 
甲狀腺核素顯像
 
受顯像儀分辨率所限,甲狀腺核素顯像適用于評估直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。在單個(gè)(或多個(gè))結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時(shí),甲狀腺131I或99mTc核素顯像可判斷某個(gè)(或某些)結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能(“熱結(jié)節(jié)”)。“熱結(jié)節(jié)”絕大部分為良性,一般不需細(xì)針穿刺抽吸活檢(fineneedleaspirationbiopsy,FNAB)。
 
直徑>1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié),應(yīng)行甲狀腺I131或99mTc核素顯像,判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。
 
細(xì)針穿刺抽吸活檢(FNAB)
 
術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí),F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。超聲引導(dǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。
 
術(shù)前通過FNAB診斷甲狀腺癌的敏感度為83%(65-98%),特異度為92%(72-100%),陽性預(yù)測率為75%(50-96%),假陰性率為5%(1-11%),假陽性率為5%(0-7%)。FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤。因此,術(shù)前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù),并幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。
 
凡直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié),均可考慮FNAB檢查。但在下述情況下,F(xiàn)NAB不作為常規(guī):
 
①經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”;
 
②超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié);
 
③根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)。
 
直徑<1cm的甲狀腺結(jié)節(jié),不推薦常規(guī)行FNAB。但如存在下述情況,可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB:
 
①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象;
 
②伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常;
 
③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史;
 
④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史;
 
⑤18F-FDGPET顯像陽性;
 
⑥伴血清Ct水平異常升高。
 
與觸診下FNAB相比,超聲引導(dǎo)下FNAB的取材成功率和診斷準(zhǔn)確率更高。為提高FNAB的準(zhǔn)確性,可采取下列方法:在同一結(jié)節(jié)的多個(gè)部位重復(fù)穿刺取材;在超聲提示可疑征象的部位取材;在囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部位取材,同時(shí)進(jìn)行囊液細(xì)胞學(xué)檢查。此外,經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者和細(xì)胞病理診斷醫(yī)師也是保證FNAB成功率和診斷準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)。
 
根據(jù)國際相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和國內(nèi)相關(guān)報(bào)道,建議在判定FNAB結(jié)果方面采用以下分類。
 
甲狀腺癌分子標(biāo)記物檢測
 
前瞻性研究證實(shí):經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié),對穿刺標(biāo)本進(jìn)行某些甲狀腺癌的分子標(biāo)記物檢測,例如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等,能夠提高確診率。檢測術(shù)前穿刺標(biāo)本的BRAF突變狀況,還有助于甲狀腺乳頭狀癌(papillarythyroidcancer,PTC)的診斷和臨床預(yù)后預(yù)測,便于制定個(gè)體化的診治方案。
 
治療:
 
多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪,無需特殊治療。少數(shù)情況下,可選擇手術(shù)治療、TSH抑制治療、放射性碘(radioiodine,RAI)治療,或者其他治療手段。
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