4月21-22日，2018年CSCO指南會于南京召開。CSCO指南工作委員會在今年更新了肺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌指南，同時還新發(fā)布了腎癌、頭頸腫瘤、甲狀腺癌、肉瘤、胰腺癌、肝癌、血液腫瘤、食管癌等八個指南。今天為大家推送的是持續(xù)/復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌診療指南的最新解讀。

持續(xù)/復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌外科治療解讀

1.外科手術(shù)是治療的基礎(chǔ)

持續(xù)/復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌發(fā)生部位95%在頸部，74%在頸部/縱隔淋巴結(jié)，6%在氣管/臨近肌肉，多數(shù)都需要外科手術(shù)治療，因此，有手術(shù)指征者首選手術(shù)治療。由于手術(shù)的復(fù)雜性，手術(shù)應(yīng)該由?？漆t(yī)生來進行，而且始終需在生存獲益和復(fù)發(fā)及手術(shù)帶來的風(fēng)險之間做一個平衡。

2.手術(shù)治療前的?？圃u估

強調(diào)術(shù)前專科情況評估（I級推薦）

對于術(shù)前評估部分本指南突出強調(diào)，要充分了解既往的原發(fā)病灶的TNM分期、病理結(jié)果，既往的手術(shù)方式、手術(shù)范圍、手術(shù)并發(fā)癥。

重要輔助檢查：血鈣、甲狀旁腺素(PTH)、Tg/TgAb喉鏡（檢查聲帶情況）、頸胸部增強CT。

手術(shù)需要考慮的其他因素：年齡、疾病播散程度、合并癥。

3.無周圍重要結(jié)構(gòu)侵犯病灶的外科治療要點

對于無重要結(jié)構(gòu)侵犯的病灶的外科治療，該部分治療策略均以II級推薦為主，在這一類病人中，主要的難點、爭議點在于手術(shù)時機的把握問題。

指南推薦對中央?yún)^(qū)病灶手術(shù)分界為8mm，可以避免漏掉可能會進展的病灶，同時在分級診斷、手術(shù)定位中會有更好的把握。

對于側(cè)頸區(qū)病灶手術(shù)分界則為10mm，但如果病灶＜10mm但靠近重要結(jié)構(gòu)，仍考慮手術(shù)。

a.中央病灶外科治療策略：

最小徑<8mm時，密切隨訪；

最小徑≥8mm時，行再次手術(shù)；

術(shù)前行穿刺以證實是否轉(zhuǎn)移；

再次手術(shù)時補充全甲狀腺切除術(shù)，并進行規(guī)范的區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。

甲狀腺床區(qū)小病灶可密切隨訪的依據(jù)：

甲狀腺床區(qū)結(jié)節(jié)：存在于1/3&plusmn;的術(shù)后病人

小于11mm結(jié)節(jié)：<10%增大(中位隨診5年)，被證實為甲狀腺癌

結(jié)節(jié)不增大的預(yù)測指標：結(jié)節(jié)無任何可疑的超聲征象(NPV0.97)；無異常淋巴結(jié)的表現(xiàn)(NPV0.94)；無Tg升高(NPV0.93)

病灶>6mm（≥45歲)、10mm(<45歲)作為再手術(shù)標準時，病控制率達98%(中位隨診7.25年)

注：NPV（negativepredictivevalue，NPV)，陰性預(yù)測值，即診斷認為無病的人中實際確實無病的比例。例如，結(jié)節(jié)無任何可疑的超聲征象(NPV0.97)，即認為100個結(jié)節(jié)無任何可疑的超聲征象的人中，實際無病人數(shù)為97人。

以病灶≥8mm作為分界的原因：

可避免漏掉可能會進展的病灶；

便于細針吸取活檢（FNA）穿刺診斷、及手術(shù)中定位病灶。

b.側(cè)頸區(qū)病灶外科治療策略：

最小徑<10mm時，密切隨訪；

最小徑≥10mm時，再次手術(shù)；

術(shù)前穿刺以證實是否轉(zhuǎn)移；

前次未發(fā)現(xiàn)病灶的側(cè)頸區(qū)：治療性改良頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，保留關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。

前次手術(shù)過的側(cè)頸區(qū)域病灶：可調(diào)整清掃區(qū)域使其更為局限(1~2個區(qū)域)

側(cè)頸區(qū)小病灶的隨訪依據(jù)：

經(jīng)過恰當篩選、超聲可疑頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(中位長徑1.3cm)，在隨診中(中位隨診3.5年)僅約9%增長>5mm；

沒有與異常淋巴結(jié)相關(guān)的神經(jīng)受累或局部侵犯疾病相關(guān)死亡；

頸側(cè)區(qū)較小(<10mm)的病灶，可密切隨訪；但若病灶鄰近頸總動脈等重要結(jié)構(gòu)，應(yīng)手術(shù)。

側(cè)頸清掃的手術(shù)方式：

側(cè)頸區(qū)未做過手術(shù)者——標準側(cè)頸清掃；

做過手術(shù)者——可根據(jù)病情適當縮小手術(shù)范圍。

4.侵犯周圍重要結(jié)構(gòu)病灶的外科治療策略要點

（1）受侵犯的重要結(jié)構(gòu)

喉返神經(jīng)受累：約占侵犯重要結(jié)構(gòu)的甲狀腺癌33%~61%。

氣道/消化道(喉氣管/食管)受累：

氣管或喉受累：3.6%~22.9%

侵入氣管腔內(nèi)者占0.5%~15%

食管受累：多侵至肌層、少有粘膜侵犯

>1/2死亡病人都與氣道梗阻和出血有關(guān)

頸血管受累

轉(zhuǎn)移LN侵犯頸內(nèi)V.較多見

嚴重侵犯頸部血管者罕見

（2）侵犯周圍重要結(jié)構(gòu)病灶的外科治療策略

雖然手術(shù)切除范圍一直存在爭議，但目前認為：切除肉眼可見的腫瘤有利于控制復(fù)發(fā)/延長生存。

手術(shù)決策：須權(quán)衡手術(shù)并發(fā)癥、重要結(jié)構(gòu)功能喪失和腫瘤局部控制和生存獲益的利弊。

喉返神經(jīng)受累手術(shù)策略：

無聲帶麻痹，盡量切腫瘤、保神經(jīng)(I級推薦)

明確聲帶麻痹、腫瘤包神經(jīng),切病灶及受累神經(jīng)(I級推薦)，盡可能，術(shù)中重建神經(jīng)(Ⅱ級推薦)

氣道/消化道(喉氣管/食管)受累手術(shù)策略(Ⅱ級推薦)

未侵入管腔時，可剔除腫瘤；

侵入管腔內(nèi)者，切病灶及受累器官,行修復(fù)建/造口術(shù)；

無法切除、有窒息/明顯咯血時，可行局部姑息性手術(shù)。

頸血管受累手術(shù)策略(Ⅱ級推薦)

單側(cè)頸內(nèi)靜脈明顯受累，可切除受累頸內(nèi)靜脈；

雙側(cè)頸內(nèi)靜脈受累,可切除受累血管、至少重建一側(cè)；

頸總動脈局限性受累時，切除后需進行血管重建。

注：嚴重侵犯頸部血管的情況罕見，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)造成頸內(nèi)靜脈受累的情況最多見，雙側(cè)頸內(nèi)靜脈梗阻至少會導(dǎo)致2%的死亡發(fā)生。

5.再手術(shù)時喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護

喉返神經(jīng)的保護(Ⅱ級推薦)

術(shù)中行喉返神經(jīng)監(jiān)測

術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，盡量一期修復(fù)

術(shù)后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷者，可行手術(shù)探查、二期修復(fù)

甲狀旁腺的保護(I級推薦)

術(shù)中辨識、保留或移植甲狀旁腺

6.遠處轉(zhuǎn)移的外科治療策略要點

甲狀腺癌的遠處轉(zhuǎn)移包括：肺、骨、腦等器官。遠處轉(zhuǎn)移實際上在臨床中相對少見，所以外科基本的思路是對于孤立性病灶或產(chǎn)生并發(fā)癥的病灶可以考慮手術(shù)，由于顱內(nèi)病灶有特殊性，可能會帶來威脅生命的并發(fā)癥，因此需充分評估手術(shù)風(fēng)險與獲益（II級推薦）。