放射碘治療甲狀腺自主功能結(jié)節(jié)引發(fā)Graves病一例

2018-04-26 來(lái)源：尤醫(yī)生聊甲狀腺標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：甲狀腺自主功能結(jié)節(jié)（autonomouslyfunctioningthyroidnodules，AFTN）是導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)的常見(jiàn)病因，臨床常用的治療方法為手術(shù)切除和放射碘治療。

導(dǎo)讀：甲狀腺自主功能結(jié)節(jié)（autonomouslyfunctioningthyroidnodules，AFTN）是導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)的常見(jiàn)病因，臨床常用的治療方法為手術(shù)切除和放射碘治療。由于放射碘治療具有安全、簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，得到了廣大臨床醫(yī)生的認(rèn)可，但是經(jīng)過(guò)放射碘治療后也可能引發(fā)一些不良反應(yīng)。

臨床資料

患者女性，74歲，2008年3月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、心慌、易饑表現(xiàn)。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，右葉下極可及一2cm×1cm結(jié)節(jié)，質(zhì)韌、活動(dòng)好，無(wú)突眼表現(xiàn)，心率90次/min。服用甲硫咪唑（他巴唑）10mg/次，每天3次，1個(gè)月后因白細(xì)胞下降、肝功能異常及黃疸而停服，擬行放射碘治療。

停服甲巰咪唑1個(gè)月后實(shí)驗(yàn)室檢查，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）22.25pmol/L（2.77~6.31pmol/L），游離三碘甲狀腺素（FT4）71.21pmol/L（10.45~24.38pmol/L），促甲狀滕激素（TSH）0.01mU/L（0.38~4.34mU/L）。甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）45.38IU/ml（＜115lU/ml）。甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）10.58IU/ml（＜34IU/ml），促甲狀腺受體擾體（TRAb）3.25IU/L（＜13IU/L）。

甲狀腺顯像：甲狀腺右葉下極自主功能結(jié)節(jié)，其余甲狀腺組織功能大部分被抑制（圖1）。

2008年6月1日予服用放射碘（Na131I）925MBq，治療后患者甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）癥狀減輕，2008年11月甲功生化指標(biāo)恢復(fù)正常，2009年1月甲功生化指標(biāo)再度升高，隨后繼續(xù)升高，至2009年7月心慌、乏力等癥狀明顯，査FT312.01pmol/L（2.77~6.31），F(xiàn)T443.73pmol/L（10.45~24.38pmol/L）。TSH0.00mU/L（0.38~4.34mU/L），TGAb396.7lU/ml（＜115lU/ml），TPOAb731.6IU/ml（＜34IU/ml），TRAb158.8IU/L（＜13IU/L）。

甲狀腺顯像：同前片比較，甲狀腺右葉下極熱結(jié)節(jié)被冷結(jié)節(jié)取代，余甲狀腺組織功能恢復(fù)（圖2）。

臨床考慮為Graves病，予服用18.5MBq放射碘治療，治療后甲狀腺功能生化水平恢復(fù)正常。

甲狀腺右葉下極“熱結(jié)節(jié)”圖2胸骨水平切記標(biāo)

討論

Graves病和甲狀腺自主功能結(jié)節(jié)雖然在臨床上均可能表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)，但是從病因?qū)W角度看兩者卻截然不同。Graves病屬于第三類自身免疫性疾病，通常是體內(nèi)產(chǎn)生甲狀腺刺激性抗體，導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)。而AFTN可能是局部基因突變所致，有研究表明在自主功能結(jié)節(jié)的局部出現(xiàn)了TSHR基因突變。AFTN經(jīng)放射碘治療后出現(xiàn)自身免疫性Craves病，國(guó)內(nèi)尚屬首例。

該患者經(jīng)過(guò)放射碘治療后自主功能結(jié)節(jié)的功能下降，甲亢癥狀好轉(zhuǎn)，但7個(gè)月后出現(xiàn)Graves病，其發(fā)生機(jī)制可能是由于放射碘治療后，甲狀腺濾泡細(xì)胞大量破壞，并進(jìn)入血液循環(huán)，其抗原表位暴露，通過(guò)抗原提呈細(xì)胞處理導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)，從而產(chǎn)生Graves病。

Heinzel等曾報(bào)道1例女性患者，46歲，行甲狀腺多發(fā)良性鈷節(jié)切除術(shù)，術(shù)后3年出現(xiàn)甲亢癥狀，同時(shí)TRAb由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，TPOAb及TgAb水平亦升高，臨床考慮為Graves病。有報(bào)道1例患有非毒性甲狀腺自主功能結(jié)節(jié)的患者結(jié)節(jié)機(jī)化壞死后，出現(xiàn)Graves病。這兩例患者雖未經(jīng)放射碘治療，但甲狀腺濾泡細(xì)胞抗原，如甲狀腺受體等已暴露于免疫系統(tǒng)，從而導(dǎo)致Graves病的發(fā)生。

有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)過(guò)放射碘治療的毒性或非毒性自主功能甲狀腺疾病患者約有1%~5%出現(xiàn)自身免疫性Graves病，有1.3%的患者TRAb由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。Brite等將治療后出現(xiàn)的Graves病和TRAb升高稱為放射碘治療自主功能甲狀腺的不良反應(yīng)。通過(guò)對(duì)治療前TRAb、TPOAb、TGAb水平的研究發(fā)現(xiàn)，治療前TPOAb陽(yáng)性患者出現(xiàn)Graves病的概率是陰性者的10倍，這可能是由于患者治療前就存在潛在的甲狀腺免疫性異常。

通常放射碘治療后出現(xiàn)Graves病的時(shí)間為3~13個(gè)月，本病例于放射碘治療后7個(gè)月出現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。另外，在出現(xiàn)Graves病的患者中有少數(shù)不需要特殊治療，經(jīng)過(guò)6個(gè)月可能會(huì)自行緩解，但大多數(shù)患者需要進(jìn)一步的放射碘治療或抗甲亢藥物治療。

總之，在使用放射碘治療自主功能甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，須警惕Graves病的發(fā)生，尤其對(duì)于治療前TPOAb升高的患者。另外，治療后遠(yuǎn)期TRAb測(cè)定和甲狀腺顯像是監(jiān)測(cè)療效及Graves病發(fā)生的重要手段，對(duì)于癥狀一過(guò)性好轉(zhuǎn)的患者，不能簡(jiǎn)單地理解為放射碘治療失敗，需除外自身免疫性Graves病的發(fā)生。

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