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孕期甲狀腺激素抵抗綜合征患者如何治療

2018-04-25 來源:尤醫(yī)生聊甲狀腺  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:甲狀腺激素抵抗綜合征是一種對生物活性TSH分子敏感性降低的綜合征,但是,目前并沒有明確的甲狀腺激素抵抗綜合征患者孕期管理指南。

甲狀腺激素抵抗綜合征是一種對生物活性TSH分子敏感性降低的綜合征,但是,目前并沒有明確的甲狀腺激素抵抗綜合征患者孕期管理指南。

 
專家多推薦采用胎絨胎毛組織活檢明確胎兒的基因類型以指導(dǎo)孕期治療。比利時圣盧克醫(yī)科大學(xué)的Daumerie博士報告了一例甲狀腺激素抵抗綜合征合并橋本氏甲狀腺炎患者孕期保守治療過程,并發(fā)表于Thyroid雜志。
 
患者女性,32歲,自述十幾歲時曾患甲狀腺腫,25歲起在我院治療。首診檢查:TSH3.01mIU/L(正常值:0.2-3.5mIU/L,夾心免疫測定法,BeckmanCoulter公司的DxI免疫分析系統(tǒng),敏感度0.003mIU/L),游離甲狀腺素(fT4)=28.4pmol/L(正常值:12-22pmol/L,敏感度3.23pmol/L),游離三碘甲狀腺氨酸(fT3)=6.8pmol/L(正常值:3.1-6.8pmol/L,敏感度1.32pmol/L)。
 
抗甲狀腺過氧化物酶抗體(anti-TPO)和抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-TG)陽性。TSH受體陰性。甲狀腺超聲檢查和Tc99m甲狀腺核素掃描顯示“同質(zhì)性甲狀腺結(jié)節(jié)”。外周血DNA檢查發(fā)現(xiàn)THRB基因第9外顯子區(qū)第1243位堿基C>T突變,蛋白質(zhì)第320位氨基酸從精氨酸突變?yōu)榘腚装彼帷?/div>
 
無相關(guān)疾病病史。有家族史,母親和姨媽曾患有甲狀腺結(jié)節(jié),姥姥曾患有甲狀腺功能不全,但是3個兄弟姐妹均健康?;颊吣赣H拒絕進行基因檢測,3個兄弟姐妹未發(fā)現(xiàn)THRB基因突變。
 
為了控制患者的甲狀腺腫以及焦慮精神緊張癥狀,給予三碘甲腺乙酸(替拉曲可,TRIAC)治療,每日2次,每次1mg。三個月后,患者甲狀腺功能恢復(fù)正常,TSH2.94mIU/L,fT420.6pmol/L,fT38.3pmol/L。
 
6個月后,患者被發(fā)現(xiàn)罹患橋本氏甲狀腺炎,表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進:TSH0.03mIU/L,fT454.2pmol/L,fT312.5pmol/L。遂停止TRIAC治療,給予甲硫咪唑治療。
 
甲硫咪唑治療兩個月后,患者甲狀腺功能低下:TSH17.3mIU/L,fT420.6pmol/L,fT38.9pmol/L。甲硫咪唑停藥,給予左旋甲狀腺素(LT4)50μg/天,甲狀腺功能恢復(fù)正常:TSH3.25mIU/L,fT431.0pmol/L,fT38.3pmol/L。
 
2008年6月,患者第一次懷孕,之前沒有流產(chǎn)史?;颊咴星俺R?guī)服用維生素,根據(jù)每月甲功檢查,左旋甲狀腺素劑量調(diào)整至100μg/天。TSH受體檢測仍為陰性,患者拒絕行絨毛活檢。
 
根據(jù)美國內(nèi)分泌學(xué)會的指南,我們將治療目標(biāo)確定為fT4在正常值上限的±20%范圍內(nèi)波動。應(yīng)當(dāng)注意內(nèi)分泌學(xué)會的指南針對的是胎兒沒有THRB基因突變的情況,由于我們沒有進行產(chǎn)前檢查,所以我們采用了謹慎的保守治療措施,治療過程見表1,整個孕期無特殊情況。
 
孕39+1周,患者經(jīng)順產(chǎn)產(chǎn)下重3.48公斤身長52厘米的女孩,心率150次/分鐘,出生第2天TSH18.28mIU/L,fT461.9pmol/L提示胰島素抵抗綜合征。
 
為該幼兒從出生2天至3歲的甲狀腺功能檢查結(jié)果?;驒z測證實該幼兒具有與其母親一樣的基因突變類型?;純含F(xiàn)4周歲,需接受β受體阻滯劑控制心率。產(chǎn)后,母親的左旋甲狀腺素劑量調(diào)整至50μg/天。
 
產(chǎn)后5個月,母親出現(xiàn)產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT),甲狀腺功能減退并繼發(fā)短暫的甲狀腺中毒癥狀,TSH降低為0.27mIU/L,fT440.0pmol/L,fT38.7pmol/L。遂停止左旋甲狀腺素治療。一個月后出現(xiàn)甲狀腺功能低下:TSH27.42mIU/L,fT410.3pmol/L,fT34.2pmol/L,繼續(xù)采用左旋甲狀腺素治療,劑量調(diào)整至150μg/天。
 
2011年3月,患者第2次懷孕,孕前常規(guī)服用維生素?;颊呷匀痪芙^行絨毛活檢,左旋甲狀腺素劑量升至200μg/天,并在孕34周降至175μg/天,孕期甲狀腺功能檢查結(jié)果仍見表1。TSH受體檢測為陰性。
 
孕38+5周順產(chǎn)一名女孩,體重3.53公斤,身長52厘米,心率119次/分,出生后第5天TSH3.29mIU/L,fT423.2pmol/L,fT34.1pmol/L,基因檢測無突變。出生后第2個月甲狀腺功能正常。產(chǎn)后母親的左旋甲狀腺素降至125μg/天。
 
產(chǎn)后6個月,母親再次出現(xiàn)產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT),TSH0.04mIU/L,fT442.6pmol/L,fT38.0pmol/L,遂停左旋甲狀腺素。1個月后再次出現(xiàn)甲狀腺功能減退:TSH132mIU/L,fT45.2pmol/L,fT33.8pmol/L。再次給予左旋甲狀腺素150μg/天治療,并維持該劑量。
 
2013年6月,患者第3次懷孕。左旋甲狀腺素劑量調(diào)整至200μg/天,孕35周減少至175μg/天。甲狀腺功能檢查結(jié)果見表1,fT4在19.3至27.1pmol/L范圍內(nèi)波動,TSH受體檢測為陰性。
 
孕40+1周順產(chǎn)一名女孩,體重4.05公斤,身長54厘米,心率130次/分,TSH4.34mIU/L,fT412.9pmol/L,fT32.6pmol/L??辜谞钕龠^氧化物酶抗體(anti-TPO)陽性,基因檢測陰性。母親的左旋甲狀腺素降至150μg/天。
 
討論
 
本例甲狀腺激素抵抗綜合征患者合并有橋本氏甲狀腺炎,并連續(xù)三次懷孕合并有產(chǎn)后甲狀腺炎,我們還對第一例胎兒進行了為期四年的隨訪。甲狀腺激素抵抗綜合征患者懷孕會有以下幾種情況:
 
1、母親和胎兒均患有甲狀腺激素抵抗綜合征,表現(xiàn)為胎兒出生體重正常,TSH水平正常。這時孕期不需要特殊處理,因為胎兒也患有甲狀腺激素抵抗綜合征,能夠耐受血液中異常升高的甲狀腺素。
 
2、母親患有甲狀腺激素抵抗綜合征,而胎兒沒有患病,這時胎兒出生體重往往較低且甲狀腺功能亢進。這種情況下,母親流產(chǎn)的幾率較高。這時,應(yīng)當(dāng)通過使用抗甲狀腺素藥物將母親的fT4水平控制在正常值上限的±20%,但需要注意避免胎兒的甲狀腺功能減退。在這種情況下,必須要通過胎絨胎毛組織活檢明確胎兒的基因類型。
 
3、母親患有甲狀腺激素抵抗綜合征,但已經(jīng)接受了手術(shù)或放射碘治療,或者患有破壞性甲狀腺炎(如本例患者),同時患兒也患有甲狀腺激素抵抗綜合征,這種情況下患兒出生體重正常,甲狀腺功能也正常。對于本例患者,我們將fT4水平控制在正常值上限的±20%,同時利用胎心監(jiān)測推測胎兒的甲狀腺功能,幫助患者產(chǎn)下了健康的胎兒。
 
由于甲狀腺激素抵抗綜合征的發(fā)生率極低,因此缺少前瞻性研究資料指導(dǎo)臨床診療。本病例的診療過程提出了一個問題:甲狀腺激素抵抗綜合征患者懷孕是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用胎絨胎毛活檢?一些專家建議行此項檢查以明確胎兒的基因類型,但是本例患者拒絕行此項檢查。如果胎兒的基因類型正常,胎兒有可能產(chǎn)生甲狀腺毒癥狀,流產(chǎn)的風(fēng)險較高。
 
但是有一個問題是:胎絨胎毛活檢是在孕11周進行,而流產(chǎn)往往發(fā)生在這一時間之前。而且并不是所有的醫(yī)院都能夠開展此項檢查,例如我院患者需要去附近的一所大學(xué)醫(yī)療中心進行該檢查,而返回結(jié)果需要10天。
 
還有,胎絨胎毛活檢是一項侵襲性檢查,由此造成的流產(chǎn)率為0.4%~1%。對于本例患者,我們將fT4水平控制在正常值上限的±20%,同時利用胎心監(jiān)測推測胎兒的甲狀腺功能,幫助患者產(chǎn)下了健康的胎兒。
 
結(jié)論
 
對甲狀腺激素抵抗綜合征患者,孕期應(yīng)當(dāng)精心計劃密切隨訪。甲狀腺激素抵抗綜合征患者合并有破壞性甲狀腺炎或者已接受手術(shù)(或放射碘)治療的患者,將fT4水平控制在正常值上限的±20%范圍內(nèi),不論胎兒是否有基因突變。
 
但是,對于甲狀腺激素抵抗綜合征沒有合并甲狀腺炎的患者,建議進行絨膜絨毛活組織檢查以明確胎兒的基因類型。
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