一旦患上甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥，一旦確診graves病，一旦開(kāi)始應(yīng)用抗甲狀腺藥物，患者就開(kāi)始頻繁到醫(yī)院復(fù)診，內(nèi)心各種煩。殊不知從此開(kāi)始接診醫(yī)生也開(kāi)始各種擔(dān)心...擔(dān)心什么呢？

眾所周知，很多情況下，醫(yī)生最頭大的事情就是診斷問(wèn)題，當(dāng)某個(gè)疾病診斷不清的時(shí)候，如同水中望月般迷茫不堪。而針對(duì)甲亢的治療，后續(xù)的密切隨訪至關(guān)重要?？辜谞钕偎幬飼?huì)引起過(guò)敏反應(yīng)、白細(xì)胞/粒細(xì)胞減少癥、肝功能損害、血管炎等等，任一不良反應(yīng)都將是內(nèi)科急癥，這就是醫(yī)生的擔(dān)心所在，這就是生命所系，性命相托，這就是醫(yī)者的“鐵肩道義”！

今天要講述的就是我們?cè)鴵尵冗^(guò)的一個(gè)抗甲狀腺藥物所致粒細(xì)胞缺乏癥病例，整個(gè)過(guò)程險(xiǎn)象環(huán)生，一波三折。

患者是一位36歲女性，因“心悸3月，咽痛伴發(fā)熱1周”來(lái)診?；颊?月前因心悸就診，完善甲狀腺功能、甲狀腺攝碘率測(cè)定及甲狀腺顯像，各種資料均支持格雷夫斯病，予以口服甲巰咪唑（10mgqd）?；颊?周前無(wú)誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)40.0℃，伴咽痛，曾在多家醫(yī)院輾轉(zhuǎn)就診，期間查血常規(guī)：白細(xì)胞0.67×109/l，中性粒細(xì)胞0×109/l，予以抗感染及對(duì)癥治療，體溫降而復(fù)升，遂轉(zhuǎn)入我院。

通過(guò)檢驗(yàn)單初步判斷，這是典型的粒細(xì)胞缺乏癥！入院查體：T40.7℃，BP118/70mmHg，神志清，口唇無(wú)發(fā)紺，咽后壁紅腫，雙側(cè)扁桃體Ⅲ°腫大伴膿性分泌物，雙肺呼吸音未聞及干濕啰音。HR90bpm，心律齊，未聞及病理性雜音。腹部平坦，柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。

主任認(rèn)真查看患者后緊急組織我們召開(kāi)危重病例討論，病房里頓時(shí)變成了沒(méi)有硝煙的戰(zhàn)場(chǎng)。趙主任分析，任何藥物都是雙刃劍，注重藥物的不良作用至關(guān)重要。而對(duì)于抗甲狀腺藥物所致粒細(xì)胞缺乏患者，一定要引起高度重視，并將該疾病潛在的風(fēng)險(xiǎn)告知家屬，必須制定周詳?shù)闹委煼桨?，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化。正所謂：凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。臨床診療亦然。

抗甲狀腺藥物所致粒細(xì)胞缺乏概率約為0.3%，預(yù)后極差，感染失控隨時(shí)可能導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，一旦出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏就意味著與死神一搏在所難免；對(duì)于接診醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這不僅僅是概率事件，更需要高度重視，將一切的不良事件消滅于萌芽狀態(tài)。

患者目前存在粒細(xì)胞缺乏癥，同時(shí)合并急性化膿性扁桃體炎，需要應(yīng)用廣譜抗生素亞胺培南、萬(wàn)古霉素加強(qiáng)抗感染、重組人集落刺激因子升高白細(xì)胞及對(duì)癥支持治療，立即完善胸部CT、骨穿等檢查。經(jīng)過(guò)討論，大家都意識(shí)到粒細(xì)胞缺乏的背后竟然險(xiǎn)象環(huán)生，畢竟患者粒細(xì)胞缺乏，當(dāng)感染來(lái)臨的時(shí)候缺乏“前方作戰(zhàn)部隊(duì)”，勢(shì)必九死一生，預(yù)后不良。

入院第2天，患者骨穿報(bào)告提示骨髓急性造血停滯，粒細(xì)胞缺乏。這讓我們?cè)俅尉o張起來(lái)，患者表面的生命體征漸趨穩(wěn)定，貌似風(fēng)平浪靜，其實(shí)暗流涌動(dòng)，細(xì)菌和機(jī)體的斗爭(zhēng)從來(lái)不曾停歇。

每個(gè)患者的就診史就是一本書，而這本書的主編就是患者和醫(yī)者，書寫的過(guò)程充滿艱辛。

在患者入院前5天的治療過(guò)程中，患者的白細(xì)胞升高緩慢，但每每看到白細(xì)胞升高即便是0.1×109/l、0.2×109/l，那也是向希望前進(jìn)了一步，讓我們堅(jiān)定地看到了勝利的曙光。

每天查房前看患者的體溫單，分析白細(xì)胞走勢(shì)成為必修課，療效不明的情況下，醫(yī)者的焦慮程度比患者及家屬還要嚴(yán)重。在和疾病作戰(zhàn)的過(guò)程中，時(shí)刻考驗(yàn)著我們的心理素質(zhì)和職業(yè)素養(yǎng)。

終于，在患者入院第6天，患者白細(xì)胞翻番了，粒細(xì)胞雖然僅僅有0.1×109/l，但這也是向成功邁進(jìn)了一大步。接下來(lái)，患者的白細(xì)胞數(shù)每天都在逐漸增長(zhǎng)，最終穩(wěn)定在10×109/l，體溫37.0℃左右，這讓我們緊繃的神經(jīng)逐漸松弛下來(lái)。

對(duì)于因口服ATD藥物所致粒細(xì)胞缺乏癥的患者，待時(shí)機(jī)成熟的時(shí)候，最終只能選擇131碘治療。核醫(yī)學(xué)科馬宏星主任仔細(xì)評(píng)估患者病情，認(rèn)為患者已經(jīng)具備治療條件，并根據(jù)患者攝碘率測(cè)定等因素為患者進(jìn)行了131碘治療。目前該患者已經(jīng)出院，并定期門診隨訪。

臨床用藥的過(guò)程如果過(guò)馬路，需要密切注意紅綠燈的變化，否則很容易出現(xiàn)交通事故。而藥物的不良反應(yīng)事件就是交通事故，因此臨床醫(yī)生當(dāng)慎思明辨篤行之。對(duì)于抗甲狀腺藥物治療的患者，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)，也是防范藥物不良事件的重要措施。一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，需要積極開(kāi)展相關(guān)的營(yíng)救措施，打好生命保衛(wèi)戰(zhàn)。

臨床無(wú)小事，用藥如用兵！

醫(yī)院是充滿信望愛(ài)的地方，醫(yī)者和患者一起守望！