甲減

甲狀腺功能減退癥（甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。

甲減的藥物治療：左甲狀腺素鈉片（L-T4）、甲狀腺片（含有T3，臨床已不常用）。左甲狀腺素鈉片的劑量取決于患者的年齡和體重，遵循個(gè)體化原則。

患者

左甲狀腺素鈉片劑量

兒童

2.0-4.0ug/kg/天

成人

1.6-1.8ug/kg/天

老年

1.0ug/kg/天

妊娠

增加30-50%

甲狀腺癌術(shù)后

2.2ug/kg/天

用法：每天早晨服藥一次

監(jiān)測(cè)時(shí)間：治療初期每間隔4-6周復(fù)查一次；達(dá)標(biāo)后每6-12個(gè)月復(fù)查一次。

治療目標(biāo)：臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi)。

注意：中樞性甲減，不能把TSH作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，應(yīng)將血清TT4、FT4作為監(jiān)測(cè)目標(biāo)。中樞性甲減應(yīng)將FT4控制在正常值上限。切記！在甲減治療前尤其是中樞性甲減，一定要排除腎上腺皮質(zhì)功能減退，否則可能誘發(fā)腎上腺危象，危及生命。如果患者服用L-T4病情反而惡化，常提示腎上腺皮質(zhì)功能減退可能。

甲減的服藥注意事項(xiàng)：

1、年齡＜50歲，無心臟病者可盡快達(dá)到完全替代劑量；年齡＞50歲，替代前常規(guī)檢查心臟狀態(tài)。L-T4一般從25-50ug/天開始，每1-2周增加25ug，直到達(dá)到治療目標(biāo)。心臟疾病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。

2、T4半衰期長達(dá)7天，故可每天一次服藥，一般早上空腹服用。部分患者服藥有心悸等反應(yīng)，可改為早上空腹和睡前服用。某些藥物如鐵劑、鈣劑影響L-T4吸收，須間隔4小時(shí)服用。

3、加速L-T4清除的藥物：苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等。

4、抑制TSH分泌的藥物：貝沙羅汀、二甲雙胍、生長抑素如奧曲肽、多巴胺/溴隱亭、糖皮質(zhì)激素、維甲酸（可引起有臨床意義的中樞性甲減）。

亞臨床甲減

甲狀腺激素替代治療：TSH＞10mIU/L，主張給予L-T4替代治療。治療目標(biāo)和方法與臨床甲減一致。TSH處于4-10mIU/L之間，不主張給予L-T4治療，定期監(jiān)測(cè)TSH的變化。對(duì)TSH4-10mIU/L，TPOAb陽性的患者，要密切觀察TSH的變化（這些患者容易發(fā)展成臨床甲減）。

妊娠期甲減

治療：L-T4為首選替代治療藥物。妊娠前確診甲減，調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕。妊娠期間診斷甲減，即刻治療，L-T4劑量較非妊娠時(shí)增加30-50%。依據(jù)妊娠特異的TSH正常范圍，調(diào)整L-T4劑量。（ATA指南建議TSH指標(biāo)為：1-3個(gè)月在0.1-2.5mIU/L；4-6個(gè)月在0.2-3.0mIU/L；7-9個(gè)月在0.3-3.0mIU/L。）

甲功的監(jiān)測(cè)：如果調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測(cè)定TSH、T4/FT4；達(dá)標(biāo)時(shí)間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）；TSH達(dá)標(biāo)以后，每6-8周監(jiān)測(cè)一次。

注意：對(duì)于妊娠期和哺乳期甲減一定要補(bǔ)充適當(dāng)?shù)牡庖怨┨汉托杭谞钕偎?。碘補(bǔ)充量一般250ug/天，但不要超過2倍即500ug/天。尿碘的理想范圍是150-250ug/L。

新生兒甲減

目前認(rèn)為測(cè)定足跟血TSH是最可靠的篩查方法，采集標(biāo)本時(shí)間應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)后3-5天內(nèi)?？梢刹±臉?biāo)準(zhǔn)是TSH20-25mU/L，可疑病例進(jìn)一步測(cè)定血清甲狀腺激素水平。新生兒1-4周期間，TSH＞10mU/L，TT4＜65ug/dl，常提示甲減的存在。

治療原則：早期診斷，足量治療。

劑量的選擇：

年齡

L-T4劑量（ug/kg/天）

0-3月

10-15

3-12月

6-10

1-3歲

4-6

3-10歲

3-5

10-16歲

2-4

為了保證治療確切性，達(dá)到目標(biāo)后再測(cè)定FT4，使FT4維持在正常值的上1/3范圍。

原發(fā)性甲減

L-T4替代治療：①TSH目標(biāo)值設(shè)定為0.2-2.0mIU/L；②老年人適當(dāng)提高，建議為0.5-3.0mIU/L；③孕婦＜2.5mIU/L；④避免TSH＜0.1mIU/L，否則增加骨質(zhì)疏松和心臟病風(fēng)險(xiǎn)；⑤ATA建議所有原發(fā)性甲減的TSH控制在1.0-2.0mIU/L，如果TSH正常值是0.4-4.0mIU/L。

甲狀腺激素抵抗綜合征

如果臨床上遇到患者T3、T4水平增高，但是TSH水平反而正常或增高時(shí)，一定要想到甲狀腺激素抵抗綜合征的可能。

治療：①L-T3，反饋抑制TSH分泌；②L-T4治療無效；③三碘甲腺乙酸，無明顯增高代謝作用，可反饋抑制TSH分泌；④溴隱亭；⑤禁用甲亢的處理手段如藥物、手術(shù)、131I等。

甲亢

甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是由多種病因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?qiáng)，分泌過多甲狀腺素所致的臨床綜合征。毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。┳畛Ｒ?。

一般治療：注意休息；補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素；失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑；心悸明顯者給β受體阻滯劑。

主要治療：①藥物治療：適用于輕、中度患者；②手術(shù)治療：適用于中、重度患者；③131I碘治療：適用于藥物失敗或術(shù)后患者。

治療甲亢的藥物：甲硫咪唑（MMI）（5mg/片；10mg/片）；丙基硫氧嘧啶（PTU）（50mg/片）。

抗甲亢藥物

使用方法

減藥方式

甲硫咪唑

30-45mg/天

每日1次

每2-4周減藥一次，每次減量5-10mg/天，逐漸減量維持至5-10mg/天，治療1.5-2年

丙基硫氧嘧啶

300-450mg/天

每日3次

每2-4周減藥一次，每次減量50-100mg/天，逐漸減量維持至50-100mg/天，治療1.5-2年

抗甲狀腺藥物需規(guī)律治療1.5-2年以上，記住！要規(guī)律服藥，且及時(shí)與醫(yī)師溝通。

抗甲亢藥物有哪些副作用？

1、常見副作用：粒細(xì)胞減少（一般不需停藥，減少抗甲狀腺藥物，加用一般升白細(xì)胞藥物）、皮疹（使用抗組胺藥物，皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥）。

2、嚴(yán)重副作用：粒細(xì)胞缺乏——危及生命。（通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個(gè)月內(nèi)；再次用藥的1個(gè)月內(nèi)；預(yù)防：在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于2.5×109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L）應(yīng)考慮停藥；告知病人用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查。

3、肝損害：發(fā)生率低（0.1%-0.2%）MMI主要引起膽汁淤積，PTU肝細(xì)胞損害；輕者停藥后可恢復(fù)，重癥可引起肝壞死。

4、血管炎：主要由PTU引起，MMI也可引起，多見于中青年女性。

甲抗藥物治療注意事項(xiàng)：

1、治療前應(yīng)檢查：血細(xì)胞水平，肝功等。治療過程中定期隨訪并復(fù)查甲功，注意有無口腔黏膜和咽部炎癥，如出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、形成癤，應(yīng)立即停用此類藥物。定期檢查血常規(guī)（注意中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)）。

2、甲亢病人服藥期間應(yīng)禁辛辣食物、海味、濃茶、咖啡、煙酒；保持心情平靜，防止勞累。

3、抗甲狀腺藥物治療過程中出現(xiàn)甲狀腺功能低下可使用甲狀腺制劑；甲狀腺制劑也適用于甲亢癥狀緩解但甲狀腺反而增大或突眼加重，一般從小劑量開始。

4、停藥指證：抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以上，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后決定是否停藥：甲狀腺明顯縮小及TSAb（甲狀腺刺激抗體）陰性者，停藥后復(fù)發(fā)率低；停藥時(shí)甲狀腺仍較大或TSAb陽性者，停藥后復(fù)發(fā)率高，對(duì)此類患者應(yīng)再延長治療。停藥后隨診頻率：停藥后第1年復(fù)發(fā)率最高，故第一年隨診建議：停藥后第1個(gè)月、第3個(gè)月復(fù)查，以后每三個(gè)月復(fù)查。甲亢癥狀復(fù)現(xiàn)則隨時(shí)就診；第2-3年半年復(fù)查一次；3年后每年復(fù)查一次。

哺乳期甲亢

如果TSH低和TRAb陽性，建議ATD治療。需適當(dāng)補(bǔ)碘以供小兒所需，每天250ug。

甲亢患者產(chǎn)后可以哺乳：①首選PTU，因?yàn)榘胨テ诙?，乳汁濃度低；②甲硫咪唑可以選用；③抗甲狀腺藥物應(yīng)該在哺乳后立即服用，距離下次哺乳時(shí)間4小時(shí)；④分次服用，減少乳汁中藥物濃度。

甲亢危象搶救

1、抑制甲狀腺激素合成：首選PTU，首劑600mg，后200mgtid口服，癥狀減輕后改一般治療劑量。

2、抑制甲狀腺激素釋放：服用PTU后1-2小時(shí)加用復(fù)方碘溶液，或碘化鈉。

3、抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3，抑制T3與細(xì)胞受體結(jié)合：（PTU、碘劑、β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素），鹽酸普萘洛爾30mgq6h口服，氫考100mgq6-8h加入液體中靜滴。

4、降低血甲狀腺素濃度：必要時(shí)血液透析。

5、支持治療及對(duì)癥治療。

甲狀腺結(jié)節(jié)

治療方法：基本治療措施有隨訪觀察、外科手術(shù)、酒精介入療法、放射性碘治療、激光凝固治療、射頻消融治療、甲狀腺激素抑制療法。

TSH抑制治療：不建議常規(guī)使用TSH抑制治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)；可在小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用；如要使用，目標(biāo)為TSH部分抑制。副作用：長期抑制TSH可導(dǎo)致亞臨床甲亢，心血管不良反應(yīng)以及造成絕經(jīng)后婦女骨密度降低。

甲狀腺良性結(jié)節(jié)，定期隨訪。第一年每3-6個(gè)月復(fù)查一次超聲；若結(jié)節(jié)無變化，第二年開始6-12個(gè)月復(fù)查一次。隨訪中若出現(xiàn)局部壓迫癥狀，如氣道或消化道壓迫，結(jié)節(jié)生長過快，超聲有惡性可能表現(xiàn)等，則建議患者手術(shù)治療。

術(shù)后處理：①甲狀腺全切術(shù)：術(shù)后立即L-T4補(bǔ)充，并定期隨訪甲狀腺功能。②甲狀腺部分切除：隨訪甲狀腺功能，發(fā)現(xiàn)甲減時(shí)補(bǔ)充L-T4。③甲狀旁腺損傷：補(bǔ)充鈣劑和維生素D。

亞急性甲狀腺炎

治療：輕癥者，非甾體抗炎藥，療程2周。重癥者，糖皮質(zhì)激素，初始潑尼松20-40mg/日，維持1-2周，緩慢減少劑量，總療程不少于療程6-8周。過快減量、過早停藥會(huì)使病情反復(fù)。

無痛性甲狀腺炎

治療：避免應(yīng)用抗甲狀腺藥物及放射性碘治療。β-受體阻斷劑或鎮(zhèn)靜劑可緩解大部分病人臨床癥狀。糖皮質(zhì)激素雖可縮短甲狀腺毒癥病程，并不能預(yù)防甲減的發(fā)生，一般不主張使用。

產(chǎn)后甲狀腺炎

治療：多數(shù)病例呈自限性過程。甲亢期一般不需要抗甲狀腺藥物干預(yù)，甲亢癥狀嚴(yán)重者可給予β受體阻滯劑等對(duì)癥治療。甲減期血清TSH＜10mIU/L時(shí)不需要甲狀腺激素的替代治療，可自行恢復(fù)。一旦發(fā)生持續(xù)性甲減，應(yīng)及時(shí)治療，如果計(jì)劃再次妊娠，按妊娠甲減處理。

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）

治療：小劑量左甲狀腺素鈉片或甲狀腺素片。

甲狀腺腺瘤

治療：手術(shù)為主。

甲狀腺癌

治療：手術(shù)治療和非手術(shù)治療。

非手術(shù)治療包括：①放射治療；②內(nèi)分泌治療：所有甲狀腺癌作全甲狀腺切除的患者要終身服用甲狀腺素，以防甲狀腺功能減退和抑制TSH增高。TSH抑制是降低分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)率的重要輔助措施。不僅是雙側(cè)甲狀腺術(shù)全切除術(shù)后的患者，也被推薦用于部分切除術(shù)后的患者，亦是轉(zhuǎn)移性疾病的治療方式。長期接受TSH抑制治療的患者應(yīng)服用鈣劑和維生素D。監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌L-T4抑制治療：TSH目標(biāo)值，低?；颊邽?.1-0.5mIU/L；高?；颊撸?.1mIU/L。③化學(xué)藥物治療：化療對(duì)甲狀腺癌的治療很不理想，僅作為姑息治療或其他手段無效后的嘗試治療。常見的化療藥物有絲裂霉素、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、多柔比星。

藥物與甲狀腺關(guān)系：

胺碘酮：胺碘酮含碘豐富，服用200-600mg/d的胺碘酮相當(dāng)于服碘75-225mg/d。在治療過程中，患者心率增快，心律紊亂再度出現(xiàn)要考慮胺碘酮性甲亢的可能。

干擾素：干擾素廣泛應(yīng)用于肝炎治療。少部分病人使用干擾素后會(huì)并發(fā)自身免疫甲狀腺病變。使用干擾素治療前應(yīng)評(píng)價(jià)甲狀腺功能，治療過程中監(jiān)測(cè)甲功。