8月15日發(fā)生的黑龍江省醫(yī)院患者暴力傷醫(yī)事件，據報道說疑與一位甲狀腺手術后服用優(yōu)甲樂?過敏的老年患者有關。事情發(fā)生的突然，希望受傷的醫(yī)生能夠盡快康復，重返工作崗位，但對老者激烈行為所帶來的傷害，真是既令人痛惜又有些“無語問蒼天”的感覺。
優(yōu)甲樂?過敏算啥事？讓我們一起來扒一扒吧。
優(yōu)甲樂?是“老司機”？
優(yōu)甲樂?全球上市45年，中國上市20年，全球超過30%的甲減患者在服用。從1991年到2016年的25年間優(yōu)甲樂?的暴露量大概為一億五千萬病人年。這么長時間的臨床應用，除了療效獲得肯定外，也使得優(yōu)甲樂?獲得了較為完備的藥物安全性數據。
優(yōu)甲樂?，通用名是左甲狀腺素鈉（L-T4），適應證包括甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）和甲狀腺癌術后的抑制治療等。
甲減病因復雜，主要由于自身免疫、甲狀腺手術和甲亢131I治療引起。甲減患者因為缺乏內源性甲狀腺激素而出現全身代謝減低綜合征，輕者可沒有特異表現，典型者可表現
怕冷、乏力、手足腫脹感、記憶力減退、便秘等。甲狀腺分泌的內源性甲狀腺激素包括T4和T3，正常人每天大約分泌85μg的T4，在外周組織中轉換為T3發(fā)揮生物學作用，T3大約80%由外周的T4轉換而來，僅有20%來自于甲狀腺直接分泌。甲癌術后抑制治療是指手術后應用甲狀腺激素將TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至檢測不到的程度，一方面可補充患者所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制腫瘤細胞生長。
左甲狀腺素鈉治療甲減的基本原理就是因其與甲狀腺自然分泌的T4相同，可在外周組織中被轉換為T3，人體本身不能區(qū)分內源性或外來補充的左甲狀腺素。正是因為這樣的特點，目前甲減治療指南，無論是美國、歐洲還是中國的，均推薦左甲狀腺素鈉是甲減替代治療的主要用藥。指南中的“推薦信”這樣描述“L-T4是治療甲狀腺功能減退的主要替代藥物。長期應用經驗證明L-T4具有療效可靠、副作用小、依從性好、腸道吸收好、血清半衰期長、治療成本低等優(yōu)點”1。
過敏反應又是什么鬼？
幾乎所有的藥品說明書中，不良反應條目下都會有關于過敏反應的描述。輕者可表現為蕁麻疹、瘙癢，也可出現流鼻涕、
打噴嚏、胸悶等呼吸道癥狀，嘔吐、腹瀉等消化道表現，嚴重者可以表現為過敏性休克。
過敏反應，常常也被稱為超敏反應或變態(tài)反應，其實這三種反應有共性也有差異。過敏反應是由于抗原與致敏肥大細胞或嗜堿性粒細胞上IgE結合引起的機體異常反應。變態(tài)反應是對某種特異抗原過敏的人接觸到該抗原時發(fā)生的典型癥狀的一種疾病。超敏反應則是機體對外界特種抗原具有異常的反應傾向，包括I,II,II和IV四種類型，可以有抗體參與也可以無抗體參與2。三種術語讀起來
晦澀，但其共性就是均會對特異抗原發(fā)生反應。這些特異抗原可以是病原微生物、異種血清、組織蛋白和化學藥品等。
那么對化學藥物而言，過敏反應的特異抗原會是什么呢？一是藥物本身的性質；二是藥物所含輔料的成分，幾乎所有的化學藥品均含有輔料，包括賦形劑、著色劑等；三是與藥物質量相關，如所含雜質。
其實除外藥物本身的化學活性及質量外，個人差異也影響著過敏反應的3。
1、遺傳因素：過敏性體質與遺傳性分泌型IgA缺乏有一定關系。胃腸道、呼吸道的外分泌液中分泌型IgA缺乏或減少，這些器官的粘膜易被各種微生物損壞。
2、過敏體質：代謝紊亂與酶缺乏，例如副交感神經興奮釋放出大量的乙酰膽堿如缺乏足夠的膽堿酯酸易發(fā)生過敏反應；還有體內各種激素間的平衡失調都能導致機體反應性的改變。
3、濫用藥物：例如當今解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥品種多，致敏藥物成分包括
水楊酸、對乙酰氨基酚等，隨著各種對乙酰氨基酚制劑的解熱鎮(zhèn)痛藥廣泛使用，其過敏反應占解熱鎮(zhèn)痛藥的39.21%。
4、環(huán)境因素：過敏反應隨環(huán)境及情緒等條件變化而變化，患者在虛弱、焦慮、緊張等情況下都可能處于應激狀態(tài)，而機體的應激狀態(tài)易影響抗原形成，從而導致過敏反應發(fā)生。
優(yōu)甲樂?過敏反應該怎么看？
優(yōu)甲樂?作為一種化學藥品，其說明書中也有關于過敏反應的描述“對本品中的成分過敏的患者，可能會出現過敏反應，尤其可能發(fā)生皮膚及呼吸道過敏反應。已有血管性水腫的病例報道。”
翻翻發(fā)表的研究，無論是從國外還是從中國的文獻檢索情況來看，針對優(yōu)甲樂?過敏反應的報道非常少，擴大到L-T4過敏反應的檢索，仍然也只有少量報道，通常是皮疹、瘙癢等較輕的反應，沒有找到過敏性休克的相關報道。下面就來擺擺實例，看看這事是怎么說的。
王振全于今年6月發(fā)表了一則病例報道，一例行甲狀腺切除術的61歲男性患者，補充L-T4治療后第2天出現風團和紅色丘疹，伴瘙癢，后誘發(fā)過敏性鼻炎、過敏性哮喘。停藥后后癥狀好轉。之后再次予L-T4小劑量起始口服，逐漸加量至每日75μg維持治療。隨訪半年，蕁麻疹未復發(fā)，過敏性鼻炎、過敏性哮喘得到有效控制，甲狀腺激素均在正常范圍內4。
Bradman在2015年內分泌學會年會上報告了，一位甲狀腺手術后甲減女性患者服用L-T4六個月后出現蕁麻疹，口服激素類藥物無改善，換用L-T4膠囊后癥狀緩解。Bradman教授認為針對左甲狀腺素的變態(tài)反應比較罕見，且存有爭議，經常與潛在的過敏體質有關，報告中的病例為這個觀點提供了支持的證據5。
Dortas在2014年世界變態(tài)反應組織舉辦的國際學術大會上報告了，一位女性甲減患者L-T4口服治療9年后雙側眼瞼出現斑丘疹，更換不同品牌的L-T4無改善，停藥后消失，脫敏治療2月后患者可以耐受每日100μg的L-T46。
Sala報告了一位72歲女性服用L-T4幾周后，每次服藥30分鐘后出現蕁麻疹。換用品牌后無改善，停藥后癥狀緩解。過敏源測試顯示患者對L-T4具有超敏性，脫敏治療后患者可以耐受每日50μg的L-T4治療7。
Fevzi報告了一位有藥物過敏史的35歲女性服用L-T4每日100μg后出現中度過敏反應的病例，經過2天脫敏治療后，患者可以耐受每日口服L-T4100μg而沒再出現瘙癢8。
Nugent報告一例36歲女性甲減患者服用L-T4后出現蕁麻疹、顏面水腫、呼吸困難、
咳嗽、哮喘以及喉部異物感，經予抗組胺藥、激素和腎上腺素等治療后10分鐘，癥狀逐漸緩解。過敏源測試沒有顯現出患者對L-T4的超敏性。對此，Nugent推測不能除外患者聲帶功能異常而表現出類似藥物過敏反應的癥狀9。
越是扒優(yōu)甲樂?的過敏反應，越是對傷醫(yī)的老者扼腕嘆息。藥物過敏可大可小，優(yōu)甲樂?一億五千萬的暴露量結合監(jiān)測的藥物過敏反應報告提示，藥物過敏反應不常見，嚴重的過敏反應更是少見，即使發(fā)生了也還是有辦法處理的。傷醫(yī)的老者本無需采用這樣的過激行為，為自己也為呵護大眾健康的醫(yī)生帶來傷害。只愿醫(yī)患之間能修建起信任的橋梁，人間再也沒有悲劇的發(fā)生。
健客－國家藥監(jiān)局認證的合法網上藥店，致力于打造優(yōu)質、低價、便捷的網上藥店和做最值得信賴的智慧健康服務平臺