甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲旁亢），臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，臨床癥狀千奇百態(tài)，它的發(fā)病類似“川劇變臉大王”，不知哪張臉是“甲旁亢”的真實(shí)面貌。比如這個(gè)16歲的女孩就歷經(jīng)千辛萬(wàn)苦才找出了甲旁亢這個(gè)元兇。

緣起反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎

女孩2個(gè)月前出現(xiàn)上腹痛，陣發(fā)性加重，伴惡心嘔吐，血尿淀粉酶升高，B超顯示“胰腺炎”表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)禁食，胃腸減壓等治療，好轉(zhuǎn)出院。1個(gè)月前上述癥狀再次發(fā)生，血尿淀粉酶再次升高，腹部CT顯示胰腺增大，邊緣模糊，周圍少許滲出。診斷“急性胰腺炎復(fù)發(fā)”無(wú)疑。經(jīng)治醫(yī)生心中不禁存有疑問(wèn)。這復(fù)發(fā)性急性胰腺炎背后有沒(méi)有隱藏著什么？因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)了與胰腺炎不符的多種表現(xiàn)。

首先是腹部CT的驚人發(fā)現(xiàn)：肋骨胸腰椎多發(fā)性低密度影，懷疑“多發(fā)性骨髓瘤”。患者近1年自述走路時(shí)膝部骨痛。這怎么都與急性胰腺炎不掛鉤。

第二，患者腎結(jié)石病史，曾多次行體外沖擊波碎石。這腎結(jié)石與急性胰腺炎又是什么關(guān)系？

第三，患者一些化驗(yàn)指標(biāo)令人驚訝：堿性磷酸酶(ALP)：1829U/L(正常值≤100U/L)，血鈣3.58mmol/L(正常值2.15-2.55mmol/L),血磷0.59mmol/L(正常值：0.87-1.45mmol/L)。

至此，醫(yī)生才想起了甲旁亢的真實(shí)面貌。

甲旁亢的“多張面孔”

變臉一反復(fù)發(fā)生消化性潰瘍和急性胰腺炎

甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致甲狀旁腺激素(PTH)合成和分泌過(guò)多，使骨鈣溶解釋放入血，引起高鈣血癥。高血鈣刺激胃泌素分泌，胃酸分泌增多，引起消化性潰瘍；高血鈣可激活胰蛋白酶，引起急慢性胰腺炎；高血鈣還使神經(jīng)肌肉興奮性降低，胃腸道平滑肌張力減低，胃腸蠕動(dòng)減慢，表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹腹痛、便秘、反酸。例如：70歲的老年患者陳先生，再次因惡心嘔吐入消化內(nèi)科治療，40年前曾因消化性潰瘍行胃畢式切除術(shù)，當(dāng)時(shí)就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)血鈣升高，但很遺憾，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)隱藏在潰瘍背后的血鈣升高的真正元兇—甲旁亢。40年后才因高鈣血癥進(jìn)一步檢查，明確了甲狀旁腺腺瘤導(dǎo)致的甲旁亢，行甲狀旁腺切除后，血鈣恢復(fù)正常，也解決了反復(fù)消化性潰瘍的真正原因，如果當(dāng)時(shí)就能夠揭開(kāi)甲旁亢的面具，就可以避免胃部手術(shù)和40年的反復(fù)潰瘍的病痛折磨。

變臉二全身彌漫性骨關(guān)節(jié)疼痛和骨密度減低

甲狀旁腺激素(PTH)分泌過(guò)多加速骨的吸收和破壞，伴隨血清堿性磷酸酶(ALP)及骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)的升高。臨床上主要表現(xiàn)為廣泛的骨關(guān)節(jié)疼痛及壓痛，多從下肢和腰部開(kāi)始，逐漸發(fā)展至全身，可出現(xiàn)活動(dòng)受限、臥床不起。骨密度檢查示骨密度減低，X線檢查可有骨囊性變，常為多發(fā)，內(nèi)含棕色漿液或粘液，易發(fā)生在掌骨、肋骨骨干的中央髓腔部分或骨盆，可進(jìn)展并破壞表面的皮質(zhì)。需要與多發(fā)性骨髓瘤鑒別。上述病例中16歲女孩的腹部CT所示的肋骨胸腰椎多發(fā)性低密度影，就是甲旁亢引起的骨質(zhì)改變。常常誤診為骨質(zhì)疏松癥、多發(fā)性骨髓瘤病、骨巨細(xì)胞瘤等。

變臉三反復(fù)發(fā)生泌尿系統(tǒng)結(jié)石或腎臟鈣化

血鈣的升高，導(dǎo)致尿鈣的排泄增加，長(zhǎng)期尿鈣和尿磷排出增加，磷酸鈣和草酸鈣鹽沉積而形成腎結(jié)石。臨床患者可表現(xiàn)為腎絞痛、血尿、尿砂石等，易合并泌尿系統(tǒng)感染。上述患者有腎結(jié)石的病史，并多次行體外碎石。這些根本原因都來(lái)自甲旁亢所致的高鈣血癥。對(duì)于反復(fù)發(fā)生的腎結(jié)石千萬(wàn)別忘記復(fù)查有沒(méi)有甲旁亢。

所以甲旁亢的患者可能“多張臉并存”，誤診率較高，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道誤診率在40.3%～100%之間。一旦誤診往往會(huì)造成?？铺幚砩系腻e(cuò)誤，給病人帶來(lái)嚴(yán)重不良后果。比如對(duì)一些原發(fā)性甲旁亢的病人做了骨腫瘤切除術(shù)、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)、腎臟輸尿管切開(kāi)取石術(shù)等。

所以細(xì)心查找線索，進(jìn)行鑒別，揭開(kāi)甲旁亢的真面目尤為重要。

如何揭開(kāi)甲旁亢的真面目

診斷上分為定性診斷和定位診斷。

最重要的是對(duì)甲旁亢的多張面孔了如指掌，明確甲旁亢的分型。甲旁亢常分為原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性3類。原發(fā)性甲旁亢，系甲狀旁腺組織原發(fā)病致甲狀旁腺激素(PTH)分泌過(guò)多，導(dǎo)致的一組臨床癥候群。繼發(fā)性甲旁亢，常為各種原因?qū)е碌牡外}血癥激素刺激甲狀旁腺增生肥大、分泌過(guò)多PTH所致，見(jiàn)于慢性腎病、骨軟化癥、腸吸收不良綜合征、維生素D缺乏與羥化障礙等疾病。三發(fā)性甲旁亢，是在繼發(fā)性甲旁亢基礎(chǔ)上，由于腺體受到持久刺激，發(fā)展為功能自主的增生或腫瘤，自主分泌過(guò)多PTH所致，常見(jiàn)于慢性腎病和腎臟移植后。

定性診斷

如前所述具有骨骼改變、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、高血鈣的臨床表現(xiàn)，血鈣、PTH及堿性磷酸酶水平升高，血磷水平降低，尿鈣和尿磷排除增多，X線片提示骨吸收增加等即可作出甲旁亢的定性診斷。甲狀旁腺切除術(shù)是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的首選治療方式，因此，定位診斷同樣是甲旁亢診治的重點(diǎn)。

定位診斷

超聲、核素顯像、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)和正電子發(fā)射斷層掃描(PET)。術(shù)前甲狀旁腺最常用的方法是核素顯像和頸部超聲。

①頸部超聲檢查文獻(xiàn)報(bào)道頸部超聲發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤的敏感性為75%～80%，正確定位腺瘤所在側(cè)的比例在75%左右。超聲對(duì)發(fā)現(xiàn)合并的甲狀旁腺病灶尤其敏感。超聲檢查費(fèi)用低廉、無(wú)電離輻射。但在探查異位腺體，特別是位于骨性結(jié)構(gòu)和食管后方的病灶時(shí)，超聲存在技術(shù)上的局限性。此外，超聲操作者對(duì)檢查的影響較大。對(duì)超聲圖像的解讀要求醫(yī)生全面掌握甲狀旁腺的解剖學(xué)和胚胎學(xué)知識(shí)，而操作者的手法如分級(jí)加壓法的運(yùn)用、使用多普勒顯像尋找供血?jiǎng)用}等也會(huì)影響最終結(jié)果。

②核素顯像甲狀旁腺核素顯像是診斷單發(fā)甲狀旁腺腺瘤最敏感的檢查手段，發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤的敏感性為70%～90%。與超聲相比，甲狀旁腺核素顯像采用99mTc-MIBI作為放射性同位素，操作者對(duì)檢查結(jié)果的影響較小。99mTc-MIBI檢查視野大，有助于發(fā)現(xiàn)異位病灶。但對(duì)于多腺體病變，其敏感性低于50%，當(dāng)伴隨甲狀腺病變（尤其濾泡狀新生物）時(shí)，99mTc-MIBI的敏感性大大減低。核素顯像在顯示甲狀旁腺某處多發(fā)病灶時(shí)，只能表現(xiàn)為該處放射性普遍增高，不能明確分辨出該處病灶的數(shù)目。

③其他定位檢查CT創(chuàng)傷小，方便，敏感性高，CT在鑒別甲狀旁腺腺瘤和甲狀旁腺結(jié)節(jié)中具有不同的強(qiáng)化特點(diǎn)，但在實(shí)際工作中必須結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描顯像（SPECT）獲得三位圖像信息，以提高傳統(tǒng)的平面（二維）顯像的靈敏度。這種技術(shù)可以與床頭的CT圖像相結(jié)合（SPECT/CT）得到更多的解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)。四維CT（4D-CT）是一種新出現(xiàn)的技術(shù)，它在傳統(tǒng)CT的基礎(chǔ)上附加時(shí)間特性，依靠甲狀旁腺腺瘤和周圍組織不同的造影劑廓清特點(diǎn)檢測(cè)病灶。4D-CT發(fā)現(xiàn)腺瘤的敏感度約90%，定位腺瘤所在側(cè)的敏感性接近95%。然而，4D-CT對(duì)甲狀腺組織的輻射更大，輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)激增。MRI也是有效的檢測(cè)方法，T1加權(quán)像呈低信號(hào)，在T2加權(quán)像為高信號(hào)，文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)主肺動(dòng)脈窗的甲狀旁腺異位腺瘤診斷陽(yáng)性率比CT高26%。

每種影像學(xué)檢查各有其優(yōu)缺點(diǎn)，專家認(rèn)為，3種影像學(xué)（超聲、顯像和MR）聯(lián)用對(duì)病變甲狀旁腺的檢出率要高于任意單一檢查。所以當(dāng)定性診斷明確之后，多種檢查相結(jié)合，同時(shí)密切聯(lián)系臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，已大大提高原發(fā)性甲旁亢定位的準(zhǔn)確率。元兇抓住了，腺瘤切除了，健康回歸了！16歲的青春少女露出了美麗的笑容。

深入追蹤多內(nèi)分泌腺瘤病共患

已診斷甲旁亢患者仍需進(jìn)一步追蹤患者是否伴有其他的內(nèi)分泌腺瘤。例如MEN-1中甲旁亢最為常見(jiàn)，其發(fā)生率高達(dá)90%，同時(shí)伴有胃腸胰腺腫瘤和垂體前葉瘤?；颊呒谞钆韵倭銮谐蟾哜}血癥的恢復(fù)不如單純甲狀旁腺腺瘤切除者滿意，需進(jìn)一步篩查胃泌素、催乳素等以明確診斷。MEN-2患者除甲狀旁腺腺瘤外，主要特點(diǎn)為甲狀腺髓樣癌(MTC),同時(shí)伴雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤，有家族遺傳傾向。進(jìn)一步篩查降鈣素，血或尿兒茶酚胺有助于鑒別。