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甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療規(guī)范化實(shí)踐與研究

2018-03-29 來(lái)源:三月泉超微創(chuàng)研發(fā)與應(yīng)用  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:與發(fā)病率升高和檢出率增高相隨的必然是治療需求的增長(zhǎng),尤其是保護(hù)甲狀腺功能、免除手術(shù)疤痕的治療理念贏得患者的傾心,多元化、微創(chuàng)化成為甲狀腺結(jié)節(jié)治療手段的發(fā)展方向。

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率與檢出率大幅度上升,使之成為臨床常見病。以高頻超聲檢查為主的現(xiàn)代影像技術(shù)的普及使用,使得大量的甲狀腺生理性結(jié)節(jié)(如膠質(zhì)潴留性囊腫)、良性結(jié)節(jié)(如腺瘤、腺腫、炎癥)和惡性結(jié)節(jié)(甚至是數(shù)毫米大小的亞臨床型甲狀腺微小癌)被檢出。與發(fā)病率升高和檢出率增高相隨的必然是治療需求的增長(zhǎng),尤其是保護(hù)甲狀腺功能、免除手術(shù)疤痕的治療理念贏得患者的傾心,多元化、微創(chuàng)化成為甲狀腺結(jié)節(jié)治療手段的發(fā)展方向。

超聲影像引導(dǎo)和熱消融凝固治療技術(shù)正是實(shí)現(xiàn)多元化、微創(chuàng)化治療的重要技術(shù)保障。國(guó)內(nèi)經(jīng)過(guò)12年的探索與研究,超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)已經(jīng)步入逐步成熟、逐步興盛的初級(jí)階段,數(shù)以萬(wàn)例計(jì)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者受益于熱消融治療的多重微創(chuàng)效果。

雖然目前被外科切除的病例數(shù)依然占據(jù)優(yōu)勢(shì)構(gòu)成比,但是由于甲狀腺結(jié)節(jié)在數(shù)量、大小、性質(zhì)以及發(fā)病年齡等方面的多樣性和復(fù)雜性,外科切除單一的方法越來(lái)越難以滿足患者的需求,超聲引導(dǎo)下熱消融治療一定會(huì)成為絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的優(yōu)先選擇。科學(xué)研究、規(guī)范實(shí)踐、有序推廣,是促進(jìn)熱消融技術(shù)健康發(fā)展必須持有的態(tài)度。

一、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療的適應(yīng)癥和禁忌癥
 
(一)適應(yīng)證
 
1、甲狀腺良性結(jié)節(jié):腺瘤、結(jié)節(jié)性腺腫、2cm以上的膠質(zhì)潴留性囊腫、腫塊狀橋本氏炎癥
 
良性結(jié)節(jié)消融治療遵循外科手術(shù)的基本原則,強(qiáng)調(diào)“癥狀性、隆突性(影響美觀)、功能性”結(jié)節(jié)為治療的三基準(zhǔn)。突出特殊體質(zhì)人群、特殊年齡人群、特殊發(fā)育人群、特殊治療史人群優(yōu)先的四特殊價(jià)值理念。
 
2、甲狀腺功能亢進(jìn):外科手術(shù)切除是治療甲亢的重要手段,熱消融可作為外科手術(shù)的替代治療手段應(yīng)用于甲亢。但是對(duì)于甲亢應(yīng)該秉持“先內(nèi)科,后外科”的治療順序,在病情進(jìn)入外科治療階段后,則探索“重消融、輕切除”的治療方式。應(yīng)該抵制“不管病情和病期,一律熱消融”的冒進(jìn)行為。
 
3、甲狀腺惡性結(jié)節(jié):主要針對(duì)診斷已經(jīng)明確的分化型癌。
 
⑴直徑小于1cm的微小癌(TMC),單發(fā)、多發(fā)均可,推薦強(qiáng)度A級(jí)
 
⑵直徑大于1cm甚至與包膜有粘連但與周圍結(jié)構(gòu)無(wú)浸潤(rùn),推薦強(qiáng)度A級(jí)
 
⑶伴有同側(cè)不超過(guò)3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,推薦強(qiáng)度B級(jí)
 
⑷伴有雙側(cè)頸部多個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,不推薦
 
4、分化型癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者
 
在甲狀腺全切除術(shù)、頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)、碘清甲治療后重新出現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶,除非超聲影像顯示不清病灶,否則皆適用熱消融治療。
 
(二)禁忌證
 
1、結(jié)節(jié)與食管、氣管、神經(jīng)嚴(yán)重粘連,不能分離者
 
2、嚴(yán)重的凝血功能障礙,或長(zhǎng)期服用活血化瘀藥物停藥時(shí)間未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者
 
3、嚴(yán)重的鈣化結(jié)節(jié),預(yù)計(jì)穿刺進(jìn)針極度困難者
 
4、結(jié)節(jié)位置異常,致穿刺進(jìn)針路徑極度危險(xiǎn)者
 
5、嚴(yán)重的咳嗽、哮喘、呃逆者
 
二、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療的
 
多種手段與優(yōu)勢(shì)比較
 
1、微波消融升溫速度快、升溫幅度大、適用范圍寬、止血效果強(qiáng)、有斷針風(fēng)險(xiǎn)
 
2、射頻消融升溫速度、幅度慢于微波,消融范圍小于微波,無(wú)斷針風(fēng)險(xiǎn)但有觸電風(fēng)險(xiǎn)
 
3、激光消融升溫速度快,可致氣化,消融范圍局限,止血效果弱,光纖碳化和斷裂風(fēng)險(xiǎn)
 
三、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療的
 
臨床優(yōu)勢(shì)與存在的問題
 
(一)臨床優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在精準(zhǔn)、微創(chuàng)、療效確切、保護(hù)功能、復(fù)發(fā)率低、可重復(fù)性強(qiáng)
 
1、是順應(yīng)病人需求的治療手段
 
2、是有科學(xué)技術(shù)基礎(chǔ)支撐的科學(xué)治療手段
 
3、是有安全保障的治療手段
 
4、是真正意義上的微創(chuàng)甚或是超微創(chuàng)治療手段
 
(二)存在問題主要問題在于發(fā)展和推廣過(guò)程中的規(guī)范性不強(qiáng)。臨床基礎(chǔ)科研仍較薄弱。
 
1、消融區(qū)吸收速度個(gè)體差異較大,有待解決促吸收問題
 
2、手術(shù)名稱不統(tǒng)一,有些稱謂缺乏科學(xué)性,甚至有明顯的誤導(dǎo),諸如“超導(dǎo)”、“四維”等用語(yǔ)
 
3、從業(yè)人員技術(shù)水平差異較大,資質(zhì)論證不足
 
4、治療場(chǎng)所標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,甚至過(guò)于簡(jiǎn)陋
 
5、對(duì)消融麻醉管理重視不夠,缺乏專業(yè)麻醉管理措施
 
四、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療的
 
安全隱患與預(yù)防對(duì)策
 
(一)安全隱患
 
1、對(duì)甲狀腺周圍結(jié)構(gòu)的熱損傷主要涉及神經(jīng)、氣管、食管、甲狀旁腺
 
2、對(duì)甲狀腺周圍結(jié)構(gòu)的針刺傷主要涉及血管、食管、氣管
 
3、出血術(shù)中出血、術(shù)后延遲出血
 
4、消融不到位、不徹底
 
5、病灶遺漏未治全
 
(二)預(yù)防對(duì)策
 
1、液體隔離法是防止熱損傷、防止針刺傷極其重要的措施。一次隔離、動(dòng)態(tài)隔離、對(duì)沖隔離。
 
2、針桿撥動(dòng)法是液體隔離法的重要補(bǔ)充技法
 
3、針桿拖動(dòng)法是液體隔離法的重要補(bǔ)充技法
 
4、帶熱進(jìn)針法是提高進(jìn)針順暢度,避免暴力進(jìn)針誤損傷的極好技法
 
5、阻斷血流后粗針活檢法是減少富血供結(jié)節(jié)穿刺活檢出血的有效方法
 
6、阻斷血流后消融法是減少富血供、富膠質(zhì)、質(zhì)地松軟濾泡性結(jié)節(jié)消融中出血有效方法
 
7、熱消融出血點(diǎn)是術(shù)中快速制止出血的最有效方法
 
8、有效使用CDFI/CEUS血流觀察模式可以及時(shí)覺察消融不到位的區(qū)域,指導(dǎo)徹底消融
 
9、高清晰度超聲成像儀和多結(jié)節(jié)編號(hào)管理
 
五、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融后
 
即可穿刺活檢的核心特征與優(yōu)勢(shì)
 
1、經(jīng)大樣本研究證實(shí)熱消融后即刻穿刺取材不影響病理讀片正確性是可以在熱消融后實(shí)施穿刺活檢的核心特征
 
2、熱消融后穿刺活檢的優(yōu)勢(shì):可有效減輕穿刺出血;可提高質(zhì)地疏松、富含膠質(zhì)的濾泡性結(jié)節(jié)的標(biāo)本成形質(zhì)量,有利于病理診斷;
 
六、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融相關(guān)的頸部神經(jīng)保護(hù)
 
視結(jié)節(jié)位置所在,應(yīng)高度重視迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、交感神經(jīng)(尤其是交感神經(jīng)節(jié))、臂叢神經(jīng)、副神經(jīng)、耳大神經(jīng)、舌下神經(jīng)的保護(hù)。液體隔離法是最主要的保護(hù)措施。
 
七、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融穿刺進(jìn)針的路徑選擇
 
1、穿刺進(jìn)針路徑應(yīng)遵循最便捷、最安全、最短距的選擇原則。
 
2、穿刺進(jìn)針超聲影像,切面內(nèi)容應(yīng)包含甲狀腺結(jié)節(jié)、氣管、食管、血管(至少是頸總動(dòng)脈)。
 
3、提倡橫切面或斜橫切面引導(dǎo)進(jìn)針,力避甲狀腺縱切面引導(dǎo)進(jìn)針。
 
4、兩個(gè)主要進(jìn)針路徑:方位由內(nèi)向外進(jìn)針和由外向內(nèi)進(jìn)針。具體方位選擇需視結(jié)節(jié)的位置和大小。一般情況下多選用由內(nèi)向外進(jìn)針,可減少胸鎖乳突肌、吞咽肌群的損傷,可避免直接損傷氣管和食管。
 
八、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療
 
患者體位與術(shù)者方位選擇
 
1、患者體位仰臥位,肩背部下墊高度5cm左右的柔軟物,或者可不墊。頸部輕度過(guò)伸。盡可能去除內(nèi)衣(胸罩)。
 
2、術(shù)者方位:可坐于患者頭側(cè)或左右兩側(cè)。坐患者頭側(cè)操作時(shí),需要注意超聲探頭方位與坐于兩側(cè)的不同,避免圖像左右方位混淆。
 
九、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融消毒管理
 
1、應(yīng)該在正規(guī)手術(shù)室或者配置有消毒設(shè)施的介入治療室內(nèi)進(jìn)行。
 
2、患者應(yīng)佩戴手術(shù)帽遮蓋頭發(fā)
 
3、頸部消毒范圍足夠大,不宜太局限于頸前區(qū)。
 
4、無(wú)菌巾單鋪蓋范圍要足夠大,亦不宜太局限于頸前區(qū)。應(yīng)該覆蓋患者口鼻眼和胸部。因?yàn)椴皇褂妙^架故盡量避免厚重的甲狀腺外科手術(shù)巾單,盡可能使用輕便的洞巾和方巾組合,推薦使用三月泉牌甲狀腺消融專用手術(shù)包。
 
十、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融麻醉管理
 
1、患者佩戴氧氣面罩或鼻氧管,持續(xù)供氧
 
2、頸部消融區(qū)提倡局部麻醉,注意控制利多卡因總量;無(wú)需頸叢麻醉或者靜脈麻醉,視具體情況使用鎮(zhèn)靜等措施
 
3、應(yīng)有專業(yè)麻醉師協(xié)助現(xiàn)場(chǎng)管理,控制血壓、心率、呼吸的不穩(wěn)定狀態(tài),處置突發(fā)事件

十一、甲狀腺多結(jié)節(jié)熱消融的編號(hào)管理
 
1、應(yīng)有專門的消融團(tuán)隊(duì)或消融治療組?;颊咝g(shù)前必須經(jīng)過(guò)主要術(shù)者的仔細(xì)檢查,確定擬治療結(jié)節(jié)的數(shù)量、位置、大小、超聲影像性質(zhì)、血供程度、病理性質(zhì)。
 
2、預(yù)設(shè)每個(gè)結(jié)節(jié)的穿刺路徑,做到術(shù)前有數(shù),術(shù)中不亂。
 
3、對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)采用結(jié)節(jié)編號(hào)管理方式,在甲狀腺解剖示意圖上標(biāo)記每一個(gè)結(jié)節(jié)的大概方位和大小。消融術(shù)中助手及時(shí)提醒術(shù)者已消融的結(jié)節(jié)和尚待消融的結(jié)節(jié)編號(hào)。
 
十二、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融效果的術(shù)中即刻評(píng)估
 
依靠超聲造影技術(shù),以動(dòng)態(tài)評(píng)估消融的徹底性以及范圍是否足夠。
 
1、消融前即刻超聲造影
 
2、消融中即刻超聲造影
 
3、消融后即刻超聲造影
 
十三、大結(jié)節(jié)的分期消融
 
重在提前與患者溝通告知,減少誤解和糾紛。
 
1、4cm以上的結(jié)節(jié)
 
2、突入胸骨后的結(jié)節(jié)
 
3、多發(fā)性結(jié)節(jié)致甲狀腺嚴(yán)重腫大
 
4、甲亢

十四、消融后患者的隨訪
 
(一)隨訪內(nèi)容
 
1、甲狀腺及頸部超聲檢查
 
2、甲狀腺功能指標(biāo)及相關(guān)抗體
 
3、患者的臨床癥狀評(píng)分表
 
(二)療效評(píng)估
 
1、結(jié)節(jié)活組織殘存率
 
2、消融區(qū)壞死徹底性
 
3、消融區(qū)體積縮小率
 
4、正常腺體組織保存程度或恢復(fù)程度
 
5、甲狀腺功能指標(biāo)波動(dòng)及是否需要臨床處置
 
6、新生結(jié)節(jié)發(fā)生率或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率
 
十五、分化型癌消融后復(fù)發(fā)的處置
 
1、復(fù)發(fā)癌的認(rèn)定超聲影像+穿刺活檢
 
2、復(fù)發(fā)癌的處理局部再次消融
 
3、優(yōu)甲樂的合理配合使用
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