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甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融治療是與非

2018-03-29 來(lái)源:醫(yī)號(hào)路人甲  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:2001年,Dupuy等[4]首次將RFA用于分化型甲狀腺癌(differentiatedthyroidcancer,DTC)局部復(fù)發(fā)灶的治療,初步證明RFA治療DTC術(shù)后局部復(fù)發(fā)灶的有效性與安全性。

臨床上經(jīng)常有病人問(wèn)我射頻消融術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)問(wèn)題,恰好我有一篇相關(guān)文章發(fā)表在《臨床外科雜志》2017年11月第25卷第11期上,在這里給大家做一個(gè)分享。

 
甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中非常普遍,是目前臨床最常見(jiàn)的疾病之一。隨著高分辨率超聲的普及,甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率高達(dá)20.0%~76.0%,惡性占5.0%~15.0%,對(duì)于發(fā)病率如此之高的甲狀腺結(jié)節(jié),并不是所有"結(jié)節(jié)"都需要治療,尤其占85.0%~95.0%的良性甲狀腺結(jié)節(jié),絕大部分僅需觀察隨訪即可,如因某些原因需考慮治療,則外科手術(shù)是常規(guī)首選治療方法[1、2]。
 
近些年,超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融術(shù)如射頻消融術(shù)(radiofrequencyablation,RFC)等逐漸應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療。RFA的原理是通過(guò)射頻電極產(chǎn)生高頻交流電(200~1200KHZ),使組織內(nèi)的極性分子與離子產(chǎn)生高速震蕩和摩擦,繼而產(chǎn)生熱量,然后通過(guò)鄰近電極組織的熱傳導(dǎo),使局部組織細(xì)胞發(fā)生不可逆的凝固、變性和壞死[3]。
 
2001年,Dupuy等[4]首次將RFA用于分化型甲狀腺癌(differentiatedthyroidcancer,DTC)局部復(fù)發(fā)灶的治療,初步證明RFA治療DTC術(shù)后局部復(fù)發(fā)灶的有效性與安全性。2010年,Kim等報(bào)道將RFA用于1例細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(fineneedleaspirationcytology,FNAC)可疑乳頭狀甲狀腺癌(papillarythyroidcarcinoma,PTC)病人的初始治療,國(guó)外主要將RFA用于治療甲狀腺癌術(shù)后頸部孤立轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),而用于可手術(shù)甲狀腺癌初始治療的報(bào)道罕見(jiàn)。
 
近年來(lái),國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院相繼開(kāi)展了甲狀腺結(jié)節(jié)的RFA治療,有些醫(yī)生不僅用RFA治療甲狀腺癌術(shù)后的復(fù)發(fā)病灶,有的甚至將首次可以手術(shù)的甲狀腺癌也納入所謂的RFA治療,由于治療不徹底,不僅沒(méi)有給病人帶來(lái)益處,反而由于復(fù)發(fā)耽誤病情,給可以手術(shù)的甲狀腺癌病人帶來(lái)了二次傷害。下面我們結(jié)合文獻(xiàn)談?wù)劶谞钕俳Y(jié)節(jié)RFA治療的是與非。
 
一、甲狀腺結(jié)節(jié)RFA治療的"是"
 
手術(shù)雖是治療甲狀腺結(jié)節(jié)"最徹底"的方法,但由于手術(shù)有一定的創(chuàng)傷及并發(fā)癥,甲狀腺術(shù)后頸部瘢痕影響美觀,使很多甲狀腺結(jié)節(jié)病人因恐懼手術(shù)而耽誤治療。
 
2006年,Kim等[5]首次將RFA應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療,結(jié)果表明RFA可有效縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的體積。Jeong等[6]對(duì)236例甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人的302個(gè)結(jié)節(jié)行RFA治療,隨訪1~41個(gè)月,發(fā)現(xiàn)92.0%病人的甲狀腺結(jié)節(jié)體積縮小>50.0%,所有病人均未發(fā)生明顯并發(fā)癥。Lim等[7]對(duì)111例甲狀腺良性結(jié)節(jié)病人的126個(gè)無(wú)功能的結(jié)節(jié)行RFA治療,隨訪平均49.4個(gè)月,甲狀腺結(jié)節(jié)體積縮小率達(dá)93.4%。
 
Beak等[8]報(bào)道對(duì)9例不適合手術(shù)治療的毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人超聲引導(dǎo)下行RFA治療,術(shù)后6個(gè)月結(jié)節(jié)縮小(70.7±22.9)%,5例病人TSH水平恢復(fù)正常,3例TSH明顯改善,1例TSH升高。
 
因此,對(duì)于有癥狀或影響美觀需要治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)及毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人來(lái)說(shuō),如果病人不適合手術(shù)或者拒絕手術(shù)治療,可以選擇RFA治療。

二、甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)及低危微小癌RFA治療的"是"
 
Monchik等[9]對(duì)16例甲狀腺癌術(shù)后通過(guò)細(xì)針穿刺活檢證實(shí)復(fù)發(fā)的病灶進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下RFA治療,其中14例病人在平均隨訪40.7個(gè)月的超聲檢查中未發(fā)現(xiàn)再發(fā)病灶。Dupuy等對(duì)8例甲狀腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)病灶進(jìn)行超聲引導(dǎo)下RFA治療,術(shù)后平均隨訪10.3個(gè)月,在RFA治療的局部檢查均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶。Park等[10]對(duì)11例甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)且不適合再次手術(shù)的病灶行超聲引導(dǎo)下RFA治療,結(jié)果顯示16處復(fù)發(fā)病灶中有6處達(dá)到完全消融。
 
章建全[11]綜合運(yùn)用射頻和微波消融治療75例PTC,經(jīng)過(guò)3個(gè)月至5年的定期隨訪,除2例需要進(jìn)行二次消融外,其余病人均一次消融后即達(dá)到無(wú)瘤生存,獲得病理學(xué)結(jié)果的8例病人消融區(qū)均未見(jiàn)殘余腫瘤組織。
 
因此,對(duì)于甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)以及低危無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺微小癌病人,尤其是不適合手術(shù)或難以手術(shù)的病人,RFA治療可能是一種可以用來(lái)選擇的治療方案。

三、甲狀腺結(jié)節(jié)RFA治療的"非"
 
雖然RFA對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療是安全有效的,與手術(shù)治療方式比較,其微創(chuàng)性優(yōu)勢(shì)尤其突出,但該技術(shù)應(yīng)用臨床時(shí)間較短,目前尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范指南,特別是其適應(yīng)證、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等問(wèn)題尚需進(jìn)一步研究。同時(shí),因甲狀腺血運(yùn)豐富且周?chē)忣i部重要器官,RFA治療穿刺及局部高溫可引起大出血及損傷甲狀腺周?chē)M織器官、喉返神經(jīng)等。而且,有的醫(yī)生一味追求RFA病例數(shù)目,不管甲狀腺結(jié)節(jié)是良性還是惡性,毫無(wú)選擇的一律進(jìn)行所謂的甲狀腺結(jié)節(jié)RFA治療,從而浪費(fèi)了大量的人力物力和財(cái)力。再說(shuō),絕大部分甲狀腺結(jié)節(jié)是多發(fā)良性結(jié)節(jié),RFA治療很難徹底,選擇性治療幾個(gè)結(jié)節(jié)沒(méi)有實(shí)質(zhì)性意義。
 
四、甲狀腺癌原發(fā)灶RFA治療的"非"
 
根據(jù)我國(guó)2012版甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南及2015版美國(guó)ATA指南,手術(shù)仍是甲狀腺癌的首選治療方法,根據(jù)指南要求,最小手術(shù)切除范圍為腺葉+峽部切除。RFA屬于局部治療,雖然RFA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)已基本成熟,但是由于RFA治療原發(fā)性PTC消融不完全或超聲無(wú)法辨識(shí),微小病灶殘存的可能性很大。
 
董文武等[12]報(bào)道了5例RFA治療甲狀腺結(jié)節(jié)后病理證實(shí)為PTC的病人再次手術(shù)治療,RFA技術(shù)治療甲狀腺癌后癌灶殘留風(fēng)險(xiǎn)較高。
 
韓國(guó)及意大利推薦RFA作為良性甲狀腺腫瘤和甲狀腺?gòu)?fù)發(fā)癌治療手段,并沒(méi)有推薦用于可以首次手術(shù)治療的甲狀腺癌病人[13、14]。
 
對(duì)于所有的原發(fā)性惡性腫瘤,應(yīng)該根據(jù)惡性腫瘤的"早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療"的三早原則及時(shí)干預(yù)治療,治療的首選方式是手術(shù),對(duì)于甲狀腺癌來(lái)說(shuō)也不例外,其中包括甲狀腺微小乳頭狀癌(papillarythyroidmicrocarcinoma,PTMA)。PTMA僅從腫瘤大小來(lái)定義,其并不是意味是早期癌。
 
我們反對(duì)RFA用于甲狀腺癌初始治療。首先,RFA要徹底消融腫瘤,就需要防止甲狀腺周?chē)M織器官產(chǎn)生熱損傷的安全邊緣,由于甲狀腺周?chē)矸瞪窠?jīng)及甲狀旁腺等特殊解剖結(jié)構(gòu)位置,雖然有"經(jīng)峽部穿刺法"和"移動(dòng)消融技術(shù)""液體隔離帶"等穿刺技術(shù),對(duì)于原發(fā)灶靠近這些結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié),RFA治療安全及徹底性值得懷疑。其次,甲狀腺微小癌并不意味著是早期癌。張明等[15]認(rèn)為,甲狀腺微小癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)30.0%左右,而且具有多灶性特點(diǎn)。如果僅對(duì)PTMA原發(fā)灶行RFA,其治療徹底性很難保證。目前,國(guó)內(nèi)外指南指出PTMA的最小切除范圍是一側(cè)腺葉加峽部切除,同時(shí)建議行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,RFA顯然無(wú)法達(dá)到這一要求。最后,由于甲狀腺癌原發(fā)灶消融不徹底,因腫瘤復(fù)發(fā)粘連等增加二次手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)[15、16]。
 
因此,在無(wú)外科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學(xué)科、超聲科及病理科等多學(xué)科的相關(guān)專(zhuān)家參與制定的權(quán)威指南出臺(tái)之前,我們反對(duì)將RFA用于可手術(shù)甲狀腺癌的初始治療。只有當(dāng)病人不愿意接受手術(shù)或不能耐受手術(shù)時(shí),可將RFA作為手術(shù)之外的補(bǔ)救治療方案。
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