妊娠期甲狀腺功能紊亂會(huì)對(duì)母親和嬰兒帶來(lái)一系列影響，潛在問(wèn)題包括先兆子癇、早產(chǎn)和先天畸形等。本文將對(duì)妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺功能異常女性的管理進(jìn)行概述。

甲狀腺功能的正常對(duì)胎兒發(fā)育至關(guān)重要。而妊娠期可出現(xiàn)甲狀腺激素的缺乏或過(guò)量。甲狀腺功能異常會(huì)給母親和嬰兒造成較多健康問(wèn)題，有時(shí)甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進(jìn)僅僅是亞臨床狀態(tài)。

目前并不推薦妊娠女性普遍篩查甲狀腺，但伴有甲狀腺功能異常高危因素的女性建議篩查。

生理學(xué)

妊娠期甲狀腺發(fā)生增生及血管的增加。循環(huán)碘減少，甲狀腺結(jié)合球蛋白增加。妊娠早期β-人絨毛膜促性腺激素（HCG）可直接促進(jìn)甲狀腺激素（TSH）受體，因?yàn)镠CG與TSH結(jié)構(gòu)相似。這反過(guò)來(lái)又會(huì)導(dǎo)致游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）和游離甲狀腺素（FT4）的增加從而抑制TSH的分泌。妊娠第11周血清TSH低于0.1mIU/L見(jiàn)于5%的女性。隨著妊娠早期和妊娠晚期β-HCG水平的下降TSH逐漸正常。鑒于這些生理變化，在行甲狀腺功能試驗(yàn)時(shí)，可參考妊娠期具體TSH濃度范圍。

胎兒甲狀腺在妊娠10~12周開(kāi)始活動(dòng)，但直到妊娠晚期才完全成熟。成熟之前需要母體甲狀腺激素才能滿足需求。

碘補(bǔ)充劑

妊娠期及哺乳期由于甲狀腺激素生成增加、腎碘排泄量增加和胎兒碘需求增加導(dǎo)致碘的需求增加。國(guó)家健康和醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)建議孕婦和哺乳期婦女每日補(bǔ)碘量150μg。建議孕婦每日總的攝碘量為250μg。

伴有甲狀腺功能減退的女性

對(duì)于伴有臨床甲減但打算懷孕的女性，指南建議受孕前優(yōu)化TSH水平。妊娠期甲狀腺功能異常在臨床上很重要，因?yàn)榧谞钕偌に夭蛔銜?huì)增加早產(chǎn)、低出生體重和流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

懷孕后應(yīng)盡快使TSH水平至推薦范圍。一個(gè)簡(jiǎn)單的方法是每周加用兩片甲狀腺素藥物以增加每周總甲狀腺素劑量或確定懷孕時(shí)增加基線劑量的20-30%。

妊娠早期應(yīng)每4周監(jiān)測(cè)一次血清TSH以確定甲狀腺功能正常，此后每6-8周測(cè)定一次。甲狀腺功能試驗(yàn)應(yīng)在任何藥物劑量調(diào)整后4周重新測(cè)定以確保甲狀腺功能正常。TSH保持的目標(biāo)范圍為0.5-2.5mIU/L。

盡管通過(guò)適當(dāng)治療但甲狀腺功能未達(dá)到正?；柽M(jìn)一步確定甲狀腺激素?cái)z取量不足的原因。這可能是治療依從性差或吸收受損所致。應(yīng)建議早餐前空腹服用甲狀腺素片。甲狀腺素片的服用應(yīng)與維生素、鈣和鐵等補(bǔ)充劑的服用間隔4-5h，因?yàn)槲改c道的相互作用可以減少甲狀腺素的吸收。

分娩后甲狀腺素劑量應(yīng)減少至患者孕前劑量。產(chǎn)后甲狀腺素劑量減少后4-6周應(yīng)重新測(cè)定甲狀腺功能。

亞臨床甲狀腺功能減退癥

妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥與反復(fù)流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、低出生體重、圍產(chǎn)期死亡和先兆子癇風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。甲狀腺素會(huì)減少相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。最近的研究支持接受輔助生殖技術(shù)的亞臨床甲減女性接受甲狀腺素替代治療以改善妊娠結(jié)局。治療目標(biāo)為使TSH低于2.5mIU/L。

亞臨床甲減女性應(yīng)檢測(cè)抗甲狀腺抗體因?yàn)闀?huì)對(duì)妊娠產(chǎn)生影響，也可能與1型糖尿病等其他自身免疫性疾病有關(guān)。

2017年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)指南指出，如果存在抗甲狀腺抗體或初始TSH水平為2.5-4mIU/L應(yīng)給予甲狀腺素治療。如果初始TSH在4mIU/L以上，不論是否抗體是否存在應(yīng)開(kāi)始甲狀腺素治療。如果決定治療亞臨床甲減，建議甲狀腺素的起始劑量為每天50μg。

產(chǎn)后需要不斷評(píng)估甲狀腺素需求。如果存在抗甲狀腺抗體但初始TSH低于4mIU/L，停用甲狀腺素并6周后評(píng)估甲狀腺功能。如果TSH＞4mIU/L應(yīng)繼續(xù)甲狀腺素治療。如果不存在抗甲狀腺抗體但TSH＞4mIU/L，停用甲狀腺素并6周后評(píng)估甲狀腺功能。

甲狀腺功能亢進(jìn)

有妊娠史或新診斷甲亢的婦女應(yīng)做專(zhuān)科檢查（表4）。妊娠期臨床甲亢發(fā)病率為0.1-0.4%。Graves病占到85%的案例，其次為HCG介導(dǎo)的甲亢。其他原因包括毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎等。甲狀腺放射性碘掃描由于對(duì)胎兒有一定危險(xiǎn)禁用于妊娠女性。不應(yīng)用于妊娠期甲亢檢查。

HCG介導(dǎo)的甲亢（TRAb陰性）通常是短暫的和懷孕期生理變化有關(guān)。通常不需要治療。相似的是，目前沒(méi)有證據(jù)支持妊娠女性亞臨床甲亢的治療，每4-6周應(yīng)測(cè)定TSH和FT4。

Graves病患者循環(huán)促甲狀腺激素受體抗體有可能越過(guò)胎盤(pán)引起胎兒甲亢。孕婦抗體應(yīng)在妊娠18周-22周檢查及30-34周后復(fù)查以評(píng)估新生兒和產(chǎn)后監(jiān)測(cè)的必要性。如果抗體升高，需要檢測(cè)胎兒甲狀腺功能是否異常。

甲狀腺結(jié)節(jié)

當(dāng)妊娠女性檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，可以用超聲進(jìn)一步檢查，但禁忌放射性碘檢查。如果伴有小于10mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，通常在在分娩后進(jìn)一步檢查。較大的病變是超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的指征。如果伴有甲狀腺癌高危因素或超聲發(fā)現(xiàn)可疑惡性腫瘤的女性，結(jié)節(jié)≥5mm應(yīng)行細(xì)針穿刺活檢。≥15mm的復(fù)雜結(jié)節(jié)也需要細(xì)針穿刺活檢。

如果活檢診斷或高度懷疑為惡性腫瘤，推遲至產(chǎn)后手術(shù)不改變伴乳頭狀或?yàn)V泡性腫瘤但無(wú)晚期證據(jù)患者的疾病特異性生存。不過(guò)，妊娠中期仍可以手術(shù)。另外，如果結(jié)節(jié)導(dǎo)致氣管阻塞，應(yīng)立即手術(shù)。

TFT:甲狀腺功能試驗(yàn)；TSH：促甲狀腺激素；fT4游離甲狀腺素；fT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；TRAb：促甲狀腺激素受體抗體；HCG：人絨毛膜促性腺激素。