因?yàn)樘鞖獾木壒剩芪宓拈T(mén)診不像平時(shí)那么忙碌，可以抽空調(diào)整一下下夜班之后的疲勞。

突然，安靜的氣氛被連續(xù)的敲門(mén)聲打破，沒(méi)等我開(kāi)口說(shuō)“請(qǐng)進(jìn)”，門(mén)就被打開(kāi)了，一個(gè)40歲左右的女患者急沖沖地拿著掛號(hào)條和檢查單便直接坐到了我對(duì)面的椅子上。還沒(méi)等我問(wèn)，她直接就說(shuō)：“大夫，趕緊給我看看這些結(jié)果，本來(lái)去消化科看為什么瘦呢，結(jié)果卻查出來(lái)了個(gè)甲亢，又讓做了這么多檢查，都三天了還沒(méi)拿到最終的治療方案。你趕緊給我看看，我還得回去上班看孩子呢！”

在她用炯炯有神的眼睛盯著我給我說(shuō)話(huà)的時(shí)候，我默默地看完了所有檢查單，等她安靜下來(lái)之后，我又詳細(xì)問(wèn)了她的病史，并做了查體，綜合所有資料，考慮診斷為“Graves病引起的甲狀腺功能亢進(jìn)癥”。在給她解釋了藥物、碘131及手術(shù)這三種甲亢的治療方法后，她毅然選擇了不用冒著終身服藥風(fēng)險(xiǎn)的抗甲亢藥物治療。

對(duì)于初診選用藥物治療的甲亢患者，我們內(nèi)分泌科醫(yī)生就需要花更多的時(shí)間去解釋治療過(guò)程中的“坑”，以保證患者能夠配合，才能使整個(gè)治療過(guò)程連貫、有效和安全。

臨床上常用的抗甲亢藥物（ATD）有兩種：甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），二者在治療甲亢方面效果相當(dāng)。在藥物治療過(guò)程中，每個(gè)患者都要經(jīng)歷三個(gè)階段：癥狀控制期、藥物減量期和維持期，每個(gè)時(shí)期時(shí)間不一。那么，初診選用ATD治療的患者有哪些注意事項(xiàng)呢？

1、生活方式是基礎(chǔ)

注意休息，不要吃含碘量多的食物，如海鮮、加碘鹽等；同時(shí)要補(bǔ)充足量的熱量和營(yíng)養(yǎng)，抵消高代謝狀態(tài)下的能量消耗。

2、治療前的檢查

甲狀腺功能、抗甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）/抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPO-Ab）/促甲狀腺受體抗體（TRAb）：這些檢查可以了解甲亢的程度和甲亢的病因，并對(duì)起始用藥的劑量和療程有一定的參考價(jià)值，通常甲亢程度輕的、TG-Ab/TPO-Ab陽(yáng)性的患者抗甲亢藥物起始劑量小、療程相對(duì)較短，而甲亢程度重的、單純TRAb陽(yáng)性的患者抗甲亢藥物起始劑量較大、療程相對(duì)較長(zhǎng)。

血常規(guī)：甲亢本身具有骨髓抑制的作用，還會(huì)引起血細(xì)胞異常的分布，所以用藥前要了解有無(wú)粒細(xì)胞減少和貧血等，必要時(shí)先升白細(xì)胞、糾正貧血再開(kāi)始治療。

肝功能：甲亢本身可引起黃疸、轉(zhuǎn)氨酶增高等肝臟損傷，需應(yīng)用保肝藥物治療，且用藥期間必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。

電解質(zhì)：甲亢合并乏力的需查一下看有沒(méi)有低鉀血癥，尤其是男性，更應(yīng)該警惕甲亢合并低鉀周期性麻痹，必要時(shí)需補(bǔ)鉀。

甲狀腺超聲：是了解甲狀腺形態(tài)的重要手段，也可以聯(lián)合甲狀腺顯像鑒別其他引起甲亢的病因，如甲狀腺高功能腺瘤。

心電圖：對(duì)于心慌的患者，可以作為簡(jiǎn)單查體的補(bǔ)充，看有無(wú)房顫和其他心律失常，必要時(shí)可以加用β受體拮抗劑如普萘洛爾、美托洛爾控制癥狀。

3、治療中需定期做的檢查

甲狀腺功能：早期每個(gè)月復(fù)查一次甲狀腺功能，是評(píng)價(jià)藥物療效和及時(shí)調(diào)整藥物的重要依據(jù)；隨著進(jìn)入維持期復(fù)查的間隔可以隨著病情的變化確定。

血常規(guī)：MMI和PTU均會(huì)引起粒細(xì)胞缺乏，尤其在大劑量藥物應(yīng)用的早期，因此在第一個(gè)月要每周復(fù)查一次血常規(guī)，看一下白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，如果異常，則需盡快就診加用升白細(xì)胞藥物，必要時(shí)應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子。如果第一個(gè)月血常規(guī)都正常，其后發(fā)生白細(xì)胞減少或粒細(xì)胞缺乏的機(jī)會(huì)就很小了，可以隨著每月的復(fù)查定期檢查。檢查前適當(dāng)?shù)剡\(yùn)動(dòng)可以鑒別細(xì)胞粘附在血管壁上造成假性的白細(xì)胞減少。

肝功能：兩種ATD中毒性肝病的發(fā)生，尤其是在用藥后3周，轉(zhuǎn)氨酶科顯著升高。輕度增高的患者，需加用保肝藥物治療，必要時(shí)需要重新制定治療方案。且用藥早期須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。

除此之外，需要觀察有無(wú)皮膚瘙癢、皮疹等過(guò)敏現(xiàn)象，對(duì)于服用PTU的患者還需要定期復(fù)查ANCA等自身免疫學(xué)指標(biāo)，必要時(shí)需要重新制定治療方案。

4、停藥時(shí)機(jī)

關(guān)于停藥時(shí)機(jī)，目前沒(méi)有理想的指標(biāo)。

從目前的研究來(lái)看，符合如下三條，停藥后復(fù)發(fā)的可能性明顯變?。?.甲狀腺癥狀消失，服用藥物療程＞2年；2.甲狀腺體積明顯減??；3.TRAb抗體轉(zhuǎn)陰。

近期的研究顯示，小劑量長(zhǎng)期服用ATD可有效降低甲亢復(fù)發(fā)率。

5、停藥后的復(fù)查

由于停藥后甲亢復(fù)發(fā)率較高，停藥后也需要定期復(fù)查。停藥早期可1-2月復(fù)查一次甲狀腺功能；病情穩(wěn)定后3-6月復(fù)查一次甲狀腺功能。

在停藥過(guò)程中，規(guī)律的生活至關(guān)重要，要避免熬夜、吸煙等危險(xiǎn)因素。如果有復(fù)發(fā)跡象，則需要及時(shí)重新治療。

敲黑板，劃重點(diǎn)

甲亢的藥物治療是一個(gè)充滿(mǎn)變化的過(guò)程，每個(gè)人在不同的時(shí)間、不同的條件下用藥都會(huì)不一樣。因此，定期規(guī)律的檢查和門(mén)診隨診，是甲亢患者和內(nèi)分泌科醫(yī)生治愈甲亢重要而且唯一的方法。

在治療的過(guò)程中，最好固定一個(gè)醫(yī)生全程隨診，以便醫(yī)患雙方可以有效連貫的溝通。