病例參考

女性，47歲，無誘因自覺頸部疼痛，吞咽尤甚，伴發(fā)熱，給予治療后，頸部疼痛好轉(zhuǎn)，但仍有發(fā)熱及心悸，因此收治入院。通過學習此病例，我們可以了解亞急性甲狀腺炎的病因和發(fā)病機制，并掌握亞急性甲狀腺炎的治療原則以及藥物的選擇。

病例介紹

主訴頸部疼痛伴發(fā)熱1個月。

現(xiàn)病史患者于1個月前無誘因自覺頸部疼痛，吞咽尤甚，伴發(fā)熱，體溫高達39℃，曾就診于社區(qū)醫(yī)院，考慮上呼吸道感染，給予抗感染治療（具體藥物不詳），體溫較前下降，但最高仍可達38.0℃。近7日出現(xiàn)心悸、多汗、易激動，院外查甲狀腺功能：FT39﹒24pmol／L，F(xiàn)T445﹒82pmol／L，TSH＜0.01μIU／ml，TPOAb81﹒6U／ml，血沉87mm／h，診斷為亞急性甲狀腺炎，給予小柴胡口服液1次10ml，1日3次口服，甲巰咪唑1次5mg，1日3次口服。近2天自覺頸部疼痛好轉(zhuǎn)，仍有發(fā)熱及心悸，故為進一步診治收住院。

患者自發(fā)病以來，無昏迷、抽搐，無多食、善饑，無惡心、嘔吐、反酸及燒心，無胸悶、胸痛，輕咳無痰，無失眠多夢，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急，體重下降5kg。

既往史既往體健。無肝炎、結(jié)核病史，無外傷手術(shù)史，無輸血史。無藥物過敏史。預防接種史不詳。

家族史無家族性遺傳病及傳染病史。

個人史生于原籍，久居當?shù)亍Ｎ吹竭^疫區(qū)及牧區(qū)。無煙、酒等不良嗜好。月經(jīng)規(guī)律。22歲結(jié)婚，愛人及子女均體健。

既往用藥史見現(xiàn)病史。

過敏史無藥物及食物過敏史。

體格檢查

一般狀況女性，47歲，身高151cm，體重55kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般。神清語利，查體合作。

生命體征T36﹒4℃，P90次／分，R21次／分，BP115／74mmHg。

皮膚全身皮膚黏膜無黃染，無皮下出血、皮疹，無肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。

五官頭顱無畸形，球結(jié)膜無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約3mm，對光反應(yīng)存在，耳鼻檢查無異常?？诖綗o發(fā)紺，咽部充血，扁桃體無腫大。

頸部頸軟，氣管居中，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地硬，明顯觸痛，未觸及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音。無頸靜脈怒張，未觸及腫大淋巴結(jié)。

胸部胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛，雙側(cè)呼吸動度對稱，語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。

心臟心前區(qū)無隆起，心率90次／分，心律齊，第一心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。

腹部腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。全腹無壓痛，肝脾肋下未及。無異常包塊。叩診鼓音，移動性濁音陰性。腸鳴音活躍，5～6次／分。

四肢脊柱、四肢無畸形，肌張力正常。雙下肢無水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，雙巴氏征陰性。腦膜刺激征陰性。

輔助檢查

1﹒血沉87mm／h。

2﹒甲狀腺功能FT39﹒24pmol／L，F(xiàn)T445﹒82pmol／L，TSH＜0.01μIU／ml，TPOAb81﹒6U／ml。

3﹒血常規(guī)WBC8﹒9×109／L，中性粒細胞6.8×109／L，中性分類76.4%。

4﹒肝功能正常。

5﹒胸片心肺膈未見異常。

入院診斷

1﹒亞急性甲狀腺炎。

2﹒上呼吸道感染。

診療經(jīng)過患者診斷明確，入院后給予內(nèi)科Ⅱ級護理，初始醫(yī)囑如下：高熱量、高維生素、低碘飲食

雙氯芬酸鈉緩釋片75mgqdpo

維生素B1片20mgtidpo

鹽酸普萘洛爾片10mgtidpo

注射用阿洛西林鈉3.0g＋0.9%氯化鈉注射液100mlivgttbid

入院后，根據(jù)頸部疼痛，向頜下及枕部放射，同時伴發(fā)熱，體溫波動于38～39℃之間，有多食、易激、出汗、體重明顯下降等甲亢癥狀；查體：咽部充血，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)硬，無結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音，有觸痛，心率90次／分，律齊，心音有力；輔助檢查：血常規(guī)白細胞總數(shù)正常，中性粒細胞分類高，血沉增快，87mm／h，甲狀腺功能：FT3和FT4升高，TSH明顯降低，TPOAb滴度不高，甲狀腺超聲：甲狀腺增大，彌漫性病變，血流增多。診斷為：亞急性甲狀腺炎，上呼吸道感染。停用了院外應(yīng)用的甲巰咪唑，給予高熱量、高維生素、低碘飲食，雙氯芬酸鈉緩釋片1次75mg，1日1次口服，抗感染、止痛治療，緩解頸部疼痛；患者有心悸癥狀，查體心率偏快，給予鹽酸普萘洛爾口服，1次10mg，1日3次控制心率，緩解癥狀；靜脈滴注阿洛西林鈉3.0g，1日2次，抗感染治療?；颊邞?yīng)進一步查吸碘率，明確是否存在甲狀腺激素和攝碘率的分離現(xiàn)象，以鑒別甲亢和甲狀腺炎。但患者已于院外服用抗甲狀腺藥物，暫不能行此檢查。由于患者服用雙氯芬酸鈉緩釋片效果欠佳，后改為醋酸潑尼松1次10mg，1日3次?；颊叻眉に睾?，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，1周后將醋酸潑尼松調(diào)整為1次10mg，1日2次?；颊哐什刻弁聪?，甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)硬，無壓痛?；颊咭蟪鲈海瑖谄湓和饫^續(xù)低碘、高熱量、高維生素飲食，注意休息，繼續(xù)口服醋酸潑尼松1次10mg，1日2次，1周后減量為1次10mg，1日1次。注意監(jiān)測血常規(guī)、肝功能及甲狀腺功能，及時調(diào)整藥量。繼續(xù)口服鹽酸普萘洛爾1次10mg，1日3次，根據(jù)心率及時調(diào)整劑量。準予出院。

出院診斷

1﹒亞急性甲狀腺炎。

2﹒上呼吸道感染。

病例特點與診斷要點

1﹒病史有上呼吸道感染史，頸部疼痛伴發(fā)熱1個月，疼痛向頜下及枕部放射，體溫波動于38～39℃之間，之后逐漸出現(xiàn)了有多食、易激、出汗、體重明顯下降等甲亢癥狀。

2﹒查體甲狀腺局部的體征有甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)地硬，有明顯觸痛，未聞及血管雜音，另外還可見咽部充血，心率快，第一心音增強。

3﹒甲狀腺功能FT39﹒24pmol／L，F(xiàn)T445﹒82pmol／L，TSH＜0.01μIU／ml，TPOAb81﹒6U／ml，提示存在甲狀腺功能異常，但自身抗體水平不高。

4﹒血沉增快，達87mm／h。

5﹒甲狀腺超聲甲狀腺增大，彌漫性病變，血流增多。

6﹒血常規(guī)WBC8﹒9×109／L，中性粒細胞6.8×109／L，中性分類76.4%。

7﹒胸片未見肺部炎癥表現(xiàn)。

用藥分析與藥學監(jiān)護

1﹒非甾體抗炎藥

亞急性甲狀腺炎的早期治療以緩解疼痛、減輕炎癥為目的，應(yīng)首選非甾體抗炎藥。對亞急性甲狀腺炎輕癥患者，可給予阿司匹林1～3g／d，分次口服；吲哚美辛75～150mg／d，分次口服。該患者選用了雙氯芬酸鈉緩釋片75mg，每日1次，以緩解患者的頸部疼痛癥狀，同時具有抗感染、退熱等作用。緩釋片需整片吞服，不可咀嚼服用。雙氯芬酸鈉常見不良反應(yīng)為頭痛及腹痛、便秘、腹瀉、胃燒灼感、惡心、消化不良等胃腸道反應(yīng)，有導致骨髓抑制或使之加重的可能。需長期治療的患者，應(yīng)定期復查肝功能和血象，發(fā)生肝損害時應(yīng)停用。

2﹒糖皮質(zhì)激素

適用于疼痛劇烈、體溫持續(xù)顯著升高、水楊酸或其他非甾體抗炎藥治療無效的亞急性甲狀腺炎患者，可迅速緩解疼痛、減輕甲狀腺毒癥癥狀。初始給予潑尼松20～40mg／d，維持1～2周，根據(jù)癥狀、體征及ESR的變化緩慢減少劑量，總療程6～8周以上。過快減量、過早停藥可使病情反復，應(yīng)注意避免。停藥或減量過程中出現(xiàn)反復者，仍可使用糖皮質(zhì)激素，同樣可獲得較好效果。

該患者給予非甾體抗炎藥1周后患者疼痛緩解不明顯，考慮到患者病程已有1個月，病程遷延的時間比較長，故給予糖皮質(zhì)激素治療。換用了潑尼松治療，劑量30mg／d，很快患者疼痛緩解，后逐漸下調(diào)了潑尼松用量。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)臨床癥狀的緩解情況及時調(diào)整劑量，治療期間注意監(jiān)測血壓、血糖、血鈣等的變化，且應(yīng)緩慢減藥，避免出現(xiàn)激素停藥反跳，導致病情加重或反復。長期使用時可酌情采取如下措施：低鈉、高鉀、高蛋白飲食；補充鈣劑和維生素D；加服預防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的藥物；如有感染應(yīng)同時應(yīng)用抗菌藥以防感染擴散及加重。

3﹒抗甲狀腺治療

因為亞急性甲狀腺炎時血中甲狀腺激素水平升高并非由于甲狀腺激素合成增多，而是由于甲狀腺濾泡破壞造成的甲狀腺激素滲漏入血，所以不應(yīng)用抗甲狀腺藥物。對甲狀腺毒癥明顯者，可給予β受體阻斷劑如普萘洛爾或酒石酸美托洛爾對癥治療。該患者甲亢癥狀明顯，所以在治療過程中給予普萘洛爾1次10mg，1日3次。用藥期間應(yīng)根據(jù)心率及時調(diào)整劑量。

亞急性甲狀腺炎患者的甲狀腺功能隨病程可以出現(xiàn)3種變化：甲亢、甲狀腺功能正常、甲減，所以治療期間應(yīng)監(jiān)測甲狀腺功能的變化，尤其是永久甲減患者的及時發(fā)現(xiàn)和治療。無論何種原因引起的甲狀腺激素水平升高，都會影響血常規(guī)和肝功能，所以在持續(xù)甲亢階段要定期檢查血常規(guī)和肝功能。

4﹒抗感染治療

患者體溫最高達39℃，用甲亢不能解釋（體溫可以升高，但很少超過38.5℃），查體咽部充血，肺部未聞及干濕性啰音，胸片未見異常，所以考慮存在上呼吸道感染。應(yīng)用了半合成青霉素控制上呼吸道感染。