頸項(xiàng)疼痛，除了落枕，還考慮啥問題？

同事朱醫(yī)生在放射科工作，前幾天晚上值夜班熬夜，沒睡好，又在空調(diào)房里受了涼，第二天早上起來就感到咽癢不適，間斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)38℃，伴周身酸痛，自服抗感冒藥物后，癥狀消失，昨天晨起突然感到頸項(xiàng)痛疼，不敢轉(zhuǎn)頭，以為是落枕或肌肉疲勞，沒太在意，忍著疼痛繼續(xù)上班，誰知四、五天過去了，沒有一點(diǎn)好轉(zhuǎn)，就去理療科按摩治療了2天，仍沒有效果。

今天上班來我診室聊天，談起這事，向我訴苦：“健康檢查體檢馬上開始了，脖子痛又要連續(xù)上班，真的很煩躁，在家也一直對(duì)太太發(fā)脾氣”。我詳細(xì)問了他的情況，懷疑是患了亞甲炎。

初步查體：咽腔輕度充血，扁桃體不大，甲狀腺區(qū)壓痛，自覺向耳后及頸部放射，全身未觸及淋巴結(jié)腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界不大，律齊，心率96次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部檢查無異常。至此，我建議他趕快做進(jìn)一步檢查。

輔助檢查結(jié)果如下：血常規(guī)：血白細(xì)胞10.8×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.80。結(jié)核菌素試驗(yàn)及抗核抗體均正常；C反應(yīng)蛋白2.84mg/L，IgG18.10g/L，IgA4.65g/L；血紅細(xì)胞沉降率87mm/h；促甲狀腺激素（TSH）0.01mU/L，三碘甲狀腺原氨酸(T3)7.5nmol/L，甲狀腺素(T4)34.1nmol/L。甲狀腺24h吸碘率0.045，雙側(cè)甲狀腺攝锝功能彌漫性減低。超聲：雙側(cè)甲狀腺彌漫性不均勻回聲伴散在無回聲區(qū)，雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)增大。

亞急性甲狀腺炎的診斷確定，即給予潑尼松10mgtid口服，三天后疼痛明顯減輕，1周后疼痛消失，也不再家里亂發(fā)脾氣了，繼續(xù)服藥2周后逐漸減量，病情好轉(zhuǎn)出院?？偗煶?個(gè)月，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

案例分析：

臨床上出現(xiàn)頸項(xiàng)疼痛，發(fā)燒，人們首先會(huì)想到自己得了感冒了，感冒癥狀消失后，如果頸項(xiàng)繼續(xù)痛疼者很多人會(huì)認(rèn)為是落枕了，吃藥幾天不見好轉(zhuǎn)，理療也沒有作用，直到疼痛難忍、出現(xiàn)急躁易怒，怕熱出汗等，看醫(yī)生后才知道自己得了亞急性甲狀腺炎（簡稱亞甲炎），還有的被誤診為其他疾病延誤治療。在基層臨床上經(jīng)?？吹竭@種情況。

如今生活條件好了，炎熱的夏季，很多人進(jìn)出空調(diào)房間，室內(nèi)外溫差大，貪涼飲冷，導(dǎo)致感冒，是亞甲炎容易發(fā)病的季節(jié)，所以當(dāng)患者感冒后出現(xiàn)頸項(xiàng)疼痛等不適時(shí)，除了落枕，還要警惕是否得了亞甲炎。下面筆者就亞甲炎的診療及常見誤診情況做一簡述，以饗讀者。

什么是亞甲炎？

亞甲炎是亞急性甲狀腺炎的簡稱，亞甲炎雖然不如甲亢和甲減為大家所熟知，但現(xiàn)在患這種疾病的人并不少見。顧名思義，亞急性炎癥是一種介乎急性和慢性炎癥之間的疾病。它不像急性化膿性甲狀腺炎那樣起病急驟，又不同于慢性甲狀腺炎那樣纏綿難愈，所以醫(yī)學(xué)上稱之為亞甲炎，是臨床上一種獨(dú)立的疾病，和前兩者并沒有直接的關(guān)系，是臨床非常常見的一種甲狀腺疾病。近年來該病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。

該病發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，通常認(rèn)為與病毒感染、遺傳因素及自身免疫反應(yīng)等有關(guān)，多發(fā)于女性，但男性也可見到，典型臨床常表現(xiàn)為發(fā)熱、甲狀腺腫大并伴隨疼痛。本病的早期臨床表現(xiàn)多樣化，因此也是臨床上容易誤診或漏診的疾病之一，治療不當(dāng)可致永久性甲狀腺機(jī)能減退。

亞甲炎的臨床表現(xiàn)及診斷

亞急性甲狀腺炎是一種自限性甲狀腺疾病。起病前多有上呼吸道感染或腮腺炎病史，1～3周后發(fā)病。早期起病急，發(fā)展迅速，多伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲乏無力等臨床癥狀。最典型的表現(xiàn)為甲狀腺部位的疼痛和壓痛，此癥狀為臨床診斷亞急性甲狀腺炎的重要依據(jù)。甲狀腺疼痛多為突然發(fā)生，常向同側(cè)耳后、咽喉或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時(shí)疼痛加重，伴有淋巴結(jié)腫大，少數(shù)聲音嘶啞。甲狀腺彌漫或不對(duì)稱輕/中度腫大，伴或不伴結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，無震顫及血管雜音，個(gè)別患者可能出現(xiàn)甲亢的表現(xiàn)。在癥狀較輕或不典型患者中，甲狀腺可能稍微腫大，輕微疼痛和壓痛，無發(fā)熱癥狀，全身癥狀也較輕，臨床上也未必有甲亢或甲減表現(xiàn)。病程長短不一，一般為2～3個(gè)月。經(jīng)臨床治療緩解后病情有復(fù)發(fā)的可能，也有永久性甲狀腺機(jī)能減退的可能。該病的診斷主要是依據(jù)患者的臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判定：

1.近期病毒感染情況；甲狀腺功能特異變化過程的體征與癥狀；耳后部與頸部放射性或轉(zhuǎn)移性疼痛，且伴有甲狀腺腫大，同時(shí)還存在上呼吸道感染的體征與癥狀，包括咽部不適、間歇性發(fā)熱、肌肉疼痛等癥狀。

2.紅細(xì)胞沉降速率加快；甲狀腺毒癥期間T3、T4與低攝碘率分離，此特點(diǎn)對(duì)于亞急性甲狀腺炎的診斷有非常重要的作用。

3.彩色多普勒超聲可以直接觀察到甲狀腺內(nèi)血流分布情況。

4.活檢病理觀察甲狀腺濾泡變大，結(jié)構(gòu)破壞，對(duì)亞急性甲狀腺炎的診斷具有更高的特異性，臨床上病理活檢可認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但一般情況下不做。

臨床出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)高度懷疑亞急性甲狀腺炎的可能：

1.患者出現(xiàn)上呼吸道感染伴咽腔或頸部不適痛疼，特別是抗生素治療或其他物理治療后癥狀未得到有效控制。

2.有甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，如心悸、怕熱、多汗、無突眼伴發(fā)熱、甲狀腺疼痛者。

3.頸部有甲狀腺腫塊伴疼痛和壓痛，疼痛常突然或逐漸發(fā)生，常放射至同側(cè)耳后、咽喉等部位，疼痛在咀嚼食物和吞咽時(shí)加重，且伴有發(fā)熱，予激素治療后，癥狀有緩解。

4.中年女性，若有甲狀腺功能減退癥狀，主訴有發(fā)熱及甲狀腺疼痛者。

臨床常見誤診情況及原因：

典型亞急性甲狀腺炎的診斷并不難，但是因?yàn)楦麟A段臨床表現(xiàn)具有多樣性，所以患者常常到非內(nèi)分泌科進(jìn)行就診，再加上基層醫(yī)技與實(shí)驗(yàn)室檢查存在較大差異和不足，導(dǎo)致診斷困難。誤診誤治時(shí)有發(fā)生，據(jù)報(bào)道對(duì)亞急性甲狀腺炎患者誤診誤治的發(fā)生率達(dá)到12%~48%，當(dāng)患者全身癥狀較為嚴(yán)重而甲狀腺局部癥狀表現(xiàn)較為輕微時(shí)更易誤診為其它疾病。

1.臨床上亞急性甲狀腺炎發(fā)病早期常伴有上呼吸道感染的癥狀，繼而出現(xiàn)發(fā)熱、怕冷等癥狀，同時(shí)伴有頸前區(qū)疼痛壓痛、咽喉痛，吞咽時(shí)候疼痛加重等現(xiàn)象，因此易被誤診為上呼吸道感染或咽炎。

2.有些患者上感癥狀消失后以頸項(xiàng)疼痛為主，往往誤以為是普通的落枕而去做各種物理治療，甚至因?yàn)轭i項(xiàng)部按摩而按壓患病的甲狀腺而時(shí)病情加重。

3.如疼痛放射至耳后，易誤診為中耳炎，此時(shí)臨床醫(yī)生一般給予頭孢氨芐類抗生素治療，效果不佳，常導(dǎo)致病情延誤。

4.亞急性甲狀腺炎因甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)破壞，組織被破壞，甲狀腺激素大量釋放，進(jìn)入血液循環(huán)引起甲狀腺毒癥，導(dǎo)致血T3、T4升高，出現(xiàn)心悸、出汗、怕熱、乏力等甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，易被誤診為甲亢，從而給予大量抗甲狀腺藥物治療，甚至手術(shù)而造成誤診誤治，以下3點(diǎn)有助于與甲亢的鑒別：

（1）亞急性甲狀腺炎發(fā)作時(shí)雖然T3、T4升高，但甲狀腺吸碘率反而降低，從而出現(xiàn)T3、T4升高/甲狀腺吸碘率降低的分離現(xiàn)象，而甲亢時(shí)二者是同時(shí)升高，此點(diǎn)可與甲亢相鑒別。（2）甲亢一般發(fā)病較緩慢，而亞急性甲狀腺炎起病較急、發(fā)病前一般有上感史；甲亢病程較長，可數(shù)年甚至數(shù)十年，而亞急性甲狀腺炎病程較短，且有自限性，治愈后有復(fù)發(fā)的可能。（3）甲亢患者一般伴發(fā)突眼等癥狀，而亞急性甲狀腺炎患者無突眼等癥狀。