2016年大熊進修時第一次接觸到2012年版的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》，了解到甲狀腺外科醫(yī)生應(yīng)該規(guī)范診治甲狀腺疾病，重點是術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。這兩年我也參加了很多個不同級別的甲狀腺疾病學(xué)術(shù)論壇，發(fā)現(xiàn)臺上的師傅或?qū)＜叶际菑淖陨淼慕嵌然蛘邚睦碚撋系慕嵌冉榻B經(jīng)驗或講授規(guī)范診療。但一回到單位，總會發(fā)覺很多都無法按照指南或者專家共識實施的。

我們先從指南或?qū)＜夜沧R的角度來了解專業(yè)甲狀腺醫(yī)生是靠什么來診斷甲狀腺疾病的。

1、問診：現(xiàn)病史、既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史。

2、體查：主要是看有無突眼征、甲狀腺檢查、頸部淋巴結(jié)檢查等。

3、甲狀腺及頸部淋巴結(jié)高分辨率彩色超聲檢查：首選的篩查手段。

4、血液化驗：血常規(guī)、血沉、CRP、甲狀腺功能（TSH、TT3、TT4、FT3、FT4）、甲狀腺相關(guān)抗體（TgAb、TPOAb、TRAb）、甲狀腺球蛋白(Tg)、癌胚抗原（CEA）、降鈣素（Ct）、血鈣、血磷等。

5、超聲引導(dǎo)下細針穿刺抽吸活檢(FNAB)：術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)特異度和敏感度最高的方法。

6、甲狀腺或頸部CT（包括薄層增強CT掃描）或MRI檢查。

7、甲狀腺131I或99mTc核素顯像。

8、18F-FDGPET顯像。

9、手術(shù)活檢：術(shù)中冰凍病理檢查、術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理檢查。

10、免疫組化或基因檢測。

咋一看，似乎診斷手段多樣?？勺鳛閲鴥?nèi)百強縣、全國縣級文明城市之一的四會市最大的公立醫(yī)院——四會市人民醫(yī)院，也就是大熊就職的單位，能為當(dāng)?shù)氐募谞钕偌膊』颊哌x擇哪些檢查手段呢？

以上十項中的第1、2、3、4、6、10項目，似乎很多哈。

但是第3項的彩色超聲檢查不是高分辨率的，剛跟超聲科的師妹探討過：“我們的超聲檢查甲狀腺僅限于看有無結(jié)節(jié)，是囊性還是實性，至于血流鈣化等其他的這機器真的不敏感，我覺得甲狀腺癌篩查可能真的做不出來。”

第4項的甲狀腺相關(guān)抗體（TPOAb、TRAb）、甲狀腺球蛋白(Tg)、降鈣素（Ct）、甲狀旁腺素等項目均需外送廣州金域檢驗中心檢查。

第6項不能做薄層增強CT掃描。

第10項是我們已經(jīng)對病人開刀手術(shù)后的檢查方法。

一句話，我們術(shù)前只能知道你長了甲狀腺結(jié)節(jié)，但無法判斷良惡性，手術(shù)方案自然只能依靠術(shù)中次全切除甲狀腺腺葉行冰凍病理檢查再決定最終手術(shù)方案。所以做了很多規(guī)范或指南上不應(yīng)該做的良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，也讓很多術(shù)后才確診為甲狀腺癌的病人需要二次、三次手術(shù)治療，此外更可怕的是漏診了很多小于1-2cm的甲狀腺癌。

有人會說，那為啥不建議病人到廣州的大醫(yī)院先檢查清楚，再回本地手術(shù)治療呢？一句話，理想很美好，現(xiàn)實很殘酷。雙向轉(zhuǎn)診是句廢話，二甲以上的公立醫(yī)院都是自負(fù)盈虧的，病人上轉(zhuǎn)大醫(yī)院了，“肉包子打狗”，基本就不會回來，病人留不住，收入沒了，醫(yī)生在科室和醫(yī)院都不會好過。為了收入，只能想方設(shè)法把病人留下，我們外科醫(yī)生做了很多違心的手術(shù)，更可怕的是習(xí)慣了，就把這樣做當(dāng)成了我院的“診療常規(guī)”，對自己的家人和親戚也“一視同仁”。

又有人會問：為啥不建議醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)加大投入，增添新設(shè)備，開展新技術(shù)呢？記得在肇慶市第一人民醫(yī)院普外科參觀時，馬主任說了一句話“在公立醫(yī)院做個事真他媽難，科室病區(qū)的一面宣傳畫板弄了三年才搞下來........”

如此現(xiàn)實，談何“”對甲狀腺結(jié)節(jié)的處理應(yīng)該向?qū)I(yè)化、規(guī)范化、精準(zhǔn)化和個體化的目標(biāo)不斷前進”。

最后附上一篇好論文，但對我們縣級醫(yī)院的甲狀腺外科醫(yī)生而已，只能說臨淵羨魚而已。

慢慢來吧。

甲狀腺結(jié)節(jié)的評估和治療選擇

蔡文松，徐波

【作者機構(gòu)】廣州市第一人民醫(yī)院甲狀腺外科

【來源】《臨床外科雜志》2017年第11期P820-822頁

【分類號】R653

【分類導(dǎo)航】醫(yī)藥、衛(wèi)生->外科學(xué)->外科學(xué)各論->頸部外科學(xué)

【關(guān)鍵詞】甲狀腺結(jié)節(jié)評估治療

【摘要】甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺常見病和多發(fā)病,高分辨率超聲檢出率達20.0%~76.0%,這些結(jié)節(jié)中大約5.0%~15.0%是甲狀腺癌。近年來,我國甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是甲狀腺癌發(fā)病率有增高的趨勢。正確處理甲狀腺結(jié)節(jié)不僅是醫(yī)學(xué)界的要求,也是社會的呼聲。

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺常見病和多發(fā)病，高分辨率超聲檢出率達20.0%～76.0%，這些結(jié)節(jié)中大約5.0%～15.0%是甲狀腺癌。近年來，我國甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是甲狀腺癌發(fā)病率有增高的趨勢[1]。正確處理甲狀腺結(jié)節(jié)不僅是醫(yī)學(xué)界的要求，也是社會的呼聲。

一、甲狀腺結(jié)節(jié)的評估

對新發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)必須進行精準(zhǔn)的評估，判斷其良惡性是處理甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)鍵一步。

1.臨床表現(xiàn)：

大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是無癥狀的，合并甲狀腺功能異常或結(jié)節(jié)壓迫周邊組織時出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，但臨床表現(xiàn)難以作為評估結(jié)節(jié)性質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)。

有如下臨床表現(xiàn)時甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的風(fēng)險增高：有頭頸部放射性照射史，甲狀腺腫瘤家族史，年齡<14歲或>70歲，男性，結(jié)節(jié)增大迅速、質(zhì)硬、固定，頸淋巴結(jié)腫大、持續(xù)的聲音嘶啞、吞咽困難或呼吸困難等[2]。

2.超聲檢查：

高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法，具有高空間和高軟組織分辨率以及經(jīng)濟、無創(chuàng)傷等優(yōu)勢，所有甲狀腺結(jié)節(jié)病人均應(yīng)接受超聲檢查，超聲不僅可以探查甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量及位置，還可以評估結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險以及頸部淋巴結(jié)是否受累[3]。

提示甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性可能的常見超聲表現(xiàn)有：實性結(jié)節(jié)、低回聲、邊界欠清、縱橫比>1、細小鈣化、內(nèi)部豐富血流等。

甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)是正在逐步被廣泛接受和采用的分類系統(tǒng)[4]。超聲造影和彈性成像技術(shù)開始有了廣泛的應(yīng)用，有一定的診斷價值，但尚未作為甲狀腺結(jié)節(jié)定性的獨立診斷方法。

外科臨床對超聲的要求有“五定”：定性、定位、定量、定關(guān)系和定范圍。

超聲在濾泡性病變、胸骨后甲狀腺腫方面存在診斷困難。有些病灶在病理上已經(jīng)有了改變，但是超聲圖像上還缺乏特征性改變，多種甲狀腺疾病并存，醫(yī)生的技術(shù)水平和經(jīng)驗，這些因素都會影響超聲評估的準(zhǔn)確性。

超聲也是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最重要的檢查方法之一，但受到喉部、氣管、腺體、鎖骨、胸骨等結(jié)構(gòu)干擾，很多轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也非常小，對頸部Ⅱ和Ⅴ區(qū)檢查的多變性以及中央?yún)^(qū)檢測不敏感、無法探測可能發(fā)生的咽后部以及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有一定的局限性。

3.核醫(yī)學(xué)檢查：

甲狀腺核素顯像，從代謝功能上分析組織病變。甲狀腺結(jié)節(jié)合并有甲狀腺功能異常時，甲狀腺131I或99mTc核素顯像可判斷某個結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能，對于異位甲狀腺、高功能腺瘤、甲狀腺炎等病變有獨特的優(yōu)勢。

“熱結(jié)節(jié)”絕大部分為良性[5]。

4.其他影像學(xué)方法：

CT和MRI檢查與超聲比較，在評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面沒有優(yōu)勢。

但是，頸部CT或MRI可以顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，提示可疑淋巴結(jié)以及胸骨后病變，在甲狀腺結(jié)節(jié)體積較大或頸部存在其他可疑病灶的情況下，CT或MRI對于協(xié)助制定手術(shù)方案有重要意義。

近年來CT在甲狀腺診斷方面有了長足的進步，CT四主征(形態(tài)不規(guī)則、咬餅征、增強后邊界模糊或縮小和微鈣化)是診斷惡性腫瘤的重要征象，多種征象聯(lián)合有助于提高診斷準(zhǔn)確度[6]。

為避免對后續(xù)可能進行的131I治療的影響，是否選擇增強CT應(yīng)慎重考慮。

聯(lián)合應(yīng)用超聲和增強CT能保證病人術(shù)前所有部位都能徹底檢查，而且兩者能互補。

超聲提供淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征性的表現(xiàn)，如淋巴結(jié)門情況、縱橫比、鈣化、囊性變，而CT能夠顯示超聲無法探測位置淋巴結(jié)的情況，兩者聯(lián)合，精確定性和定位，更好地指導(dǎo)外科手術(shù)。

18F-FDGPET顯像能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài)。但是并非所有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)都能在18F-FDGPET中表現(xiàn)為陽性，而某些良性結(jié)節(jié)也會攝取18F-FDGPET，故該方法并不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。

5.實驗室檢查：

初步評估甲狀腺結(jié)節(jié)病人應(yīng)該檢測血清TSH水平。血清甲狀腺球蛋白(Tg)可作為分化型甲狀腺癌接受腺體全切術(shù)后腫瘤活動的觀察指標(biāo)，但不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。

雖然現(xiàn)階段的實驗室檢查項目尚無法提供分化型甲狀腺癌特異性的預(yù)測指標(biāo)，但對甲狀腺髓樣癌例外。

血降鈣素升高尤其是超過100pg/ml時常常提示甲狀腺髓樣癌[7]。

6.細針穿刺抽吸活檢(FNAB)：

超聲引導(dǎo)下FNAB是術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)特異度和敏感度最高的方法。

FNAB診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)敏感度為65.0%～98.0%(平均83.0%)，特異度為72.0%～100.0%(平均92.0%)，假陽性率為0～7.0%(平均5.0%)，假陰性率1.0%～11.0%(平均5.0%)[8]。

因其能以較小的創(chuàng)傷提供較高的診斷價值，F(xiàn)NAB被廣泛的應(yīng)用于可疑甲狀腺結(jié)節(jié)的評估。應(yīng)用最廣泛的甲狀腺FNAB細胞學(xué)診斷報告系統(tǒng)是甲狀腺細胞病理學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)[9]。

直徑>1cm的結(jié)節(jié)是FNAB的適應(yīng)證，對于直徑<1cm的結(jié)節(jié)，如果臨床表現(xiàn)或超聲提示惡性風(fēng)險，也可行FNAB。

對于經(jīng)甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”或超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)。

對于FNAB標(biāo)本不能診斷的情況，可能的原因包括標(biāo)本中的濾泡上皮細胞數(shù)量過少、包括標(biāo)本的保存、制片及染色的不恰當(dāng)，可考慮重復(fù)進行FNAB檢查，這時超過50%的結(jié)節(jié)可以獲得滿意的診斷[10]。

FNAB無法診斷的結(jié)節(jié)為甲狀腺癌的風(fēng)險低于普通結(jié)節(jié)，但不能忽視。

針對有鈣化并高度懷疑為惡性結(jié)節(jié)者應(yīng)該密切隨訪。重復(fù)FNAB仍為無法診斷的結(jié)節(jié)尤其是沒有鈣化者發(fā)生甲狀腺癌的風(fēng)險低，可繼續(xù)隨訪觀察[11]。

反復(fù)細針穿刺并不適應(yīng)我國國情，因此對于體積較大者可考慮行粗針活檢(CNB)以提高穿刺的準(zhǔn)確性，或考慮診斷性手術(shù)。

有一點必須注意的是，對于濾泡性癌，F(xiàn)NAB有局限性。事實上，對于濾泡性腺瘤和濾泡性癌在臨床、超聲、FNAB甚至是術(shù)中冰凍病理檢查都是難以鑒別的，只有大體標(biāo)本的石蠟病理通過有無包膜、血管浸潤或轉(zhuǎn)移時方能確診。所以，當(dāng)FNAB提示濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤時，進一步處理尤其要慎重。

二、甲狀腺結(jié)節(jié)的處理

1.手術(shù)治療：

惡性甲狀腺結(jié)節(jié)大多數(shù)為分化型甲狀腺癌，應(yīng)選擇以手術(shù)為中心的綜合治療。

對于分化型甲狀腺癌，公認(rèn)的手術(shù)方式是甲狀腺全切/近全切除術(shù)或甲狀腺腺葉+峽部切除，在有效確保甲狀旁腺和喉返神經(jīng)安全的情況下，應(yīng)行病灶同側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

應(yīng)該注意的是，對于甲狀腺癌，最基本的手術(shù)范圍即是患側(cè)腺葉+峽部切除，不應(yīng)再縮小手術(shù)范圍。

對于分化型甲狀腺癌側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)的清掃時機與范圍，過去不同學(xué)者觀點較多。隨著《分化型甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃專家共識(2017版)》的發(fā)布[12]，目前爭議已大為減少。

對于診斷明確的良性甲狀腺結(jié)節(jié)大多數(shù)僅需定期隨訪，無需特殊治療。

如果良性結(jié)節(jié)出現(xiàn)下列情況，可作為手術(shù)治療的適應(yīng)證：

(1)出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；(2)合并甲狀腺功能亢進，內(nèi)科治療無效；(3)腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；(4)結(jié)節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素；(5)因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術(shù)，可作為手術(shù)的相對適應(yīng)證[13]。

手術(shù)相對其他治療方式能獲得完整的大體病變組織，從而得到最終的病理診斷即最后診斷，從而意外發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性腫瘤甚至非甲狀腺腫瘤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)一些術(shù)前評估之外的問題可以及時應(yīng)對，調(diào)整方法正確處理。

對于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)治療，除了手術(shù)適應(yīng)證的把握外，現(xiàn)階段仍困擾外科醫(yī)生的另一個問題甲狀腺切除范圍的選擇。如何選擇切除范圍才能使病人獲得最大收益而又可以最大程度的減少并發(fā)癥？

在美國，甲狀腺全切除術(shù)目前是外科治療正常的標(biāo)準(zhǔn)環(huán)節(jié)，醫(yī)學(xué)界、法律界、保險機構(gòu)、社會和病人都已經(jīng)習(xí)慣和接受；而在中國，有以下問題無法回避；我國現(xiàn)行的教材(法律上最重要)、國標(biāo)、指南、臨床路徑均未明確這一原則；我國社會、法律、病人，甚至部分醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，都把甲狀腺功能減退看成手術(shù)失敗之一，實施全切就會面臨可能的醫(yī)患糾紛和法律、賠償風(fēng)險；術(shù)后復(fù)發(fā)相對甲狀腺功能減退醫(yī)生面臨的并發(fā)癥和法律風(fēng)險都較小。

目前對于甲狀腺良性結(jié)節(jié)，存在多種手術(shù)方式。有幾點必須注意：(1)術(shù)前除對甲狀腺結(jié)節(jié)精準(zhǔn)的評估外，還應(yīng)該準(zhǔn)確客觀的評估本單位及醫(yī)生的實際技術(shù)水平，更要對病人充分的落實知情同意，病人的意愿、認(rèn)知度等必須了解清楚。手術(shù)方式應(yīng)結(jié)合上述多個因素來選擇。(2)因為術(shù)前評估為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)后石蠟病理仍有可能為惡性或結(jié)節(jié)中有惡性成分，有條件的單位，術(shù)中應(yīng)該進行冰凍病理檢查，如果發(fā)現(xiàn)有惡性結(jié)節(jié)，應(yīng)按照相應(yīng)原則進行手術(shù)。(3)對于術(shù)前評估有惡性傾向的結(jié)節(jié)，選擇結(jié)節(jié)剔除術(shù)及次全切除術(shù)要慎重，因這些術(shù)式會極大增加后續(xù)可能需要進行的二次手術(shù)的難度和風(fēng)險。(4)嚴(yán)格把握全/近全甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證。該手術(shù)方式雖保證治療的徹底性，但會帶來術(shù)后甲狀腺功能的減退/缺失，選擇該術(shù)式時必須對保存功能和減少復(fù)發(fā)進行慎重的權(quán)衡，并且這一權(quán)衡應(yīng)當(dāng)在病人充分知情的情況下由醫(yī)方與患方共同決定?，F(xiàn)階段主張僅當(dāng)結(jié)節(jié)彌漫性分布于雙側(cè)甲狀腺，導(dǎo)致術(shù)中難以保留較多正常甲狀腺組織的情況下才選用該術(shù)式，不建議單純?yōu)榱艘?guī)避二次手術(shù)而擴大全/近全切的適應(yīng)證。

總之，良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)原則為：在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時盡量保留正常甲狀腺組織[1，14]。

腔鏡甲狀腺手術(shù)避免了頸部瘢痕，有很好的美容效果。但現(xiàn)階段完全腔鏡下行淋巴結(jié)清掃部分位置存在盲區(qū)，尚不能達到開放手術(shù)的效果。所以腔鏡甲狀腺手術(shù)主要是應(yīng)用于良性甲狀腺結(jié)節(jié)和早期甲狀腺癌的治療[15]。

2.非手術(shù)治療：

TSH抑制治療及131I常用于分化型甲狀腺癌術(shù)后的序貫治療。

對于治療良性結(jié)節(jié)，TSH抑制治療效果并不確定，不推薦作為常規(guī)方法[1]。

131I主要用于治療有自主攝取功能并伴有甲狀腺功能亢進的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。但應(yīng)該嚴(yán)格把握適應(yīng)證，對于上述結(jié)節(jié)，如果有壓迫癥狀或者位于胸骨后，則應(yīng)該選擇手術(shù)而不是131I。妊娠期及哺乳期女性是131I的禁忌證。

3.超聲引導(dǎo)下熱消融治療：

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融技術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)是近年來發(fā)展非常迅速的技術(shù)，病人接受程度高[16]。

目前我國消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)推廣非常迅速，但因缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指引，不同單位，不同地區(qū)之間的操作規(guī)范差別很大，一些方面尚存在爭議。

正確規(guī)范的把握適應(yīng)證是消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)最為關(guān)鍵的一點。甲狀腺結(jié)節(jié)是否行消融治療需要綜合甲狀腺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確完善的評估與病人意愿等多方面因素綜合考慮。

對于明確惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，國外指南不推薦消融治療作為首選方式[17]。因為：針對局部結(jié)節(jié)消融的治療方式難以確保原發(fā)腫瘤病灶清除的徹底性，本身已經(jīng)屬于復(fù)發(fā)風(fēng)險分層高危組；同時，消融治療難以完整清除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶也不利于后續(xù)可能需要進行的131I治療及規(guī)范的隨訪[18]。所以，對于甲狀腺癌，消融治療不應(yīng)作為首選，而應(yīng)作為手術(shù)之外的另外一種選擇和補充。在如下情況下可以考慮選擇消融治療：(1)基礎(chǔ)狀況差不宜行手術(shù)治療；(2)經(jīng)規(guī)范淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)孤立性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)晚期甲狀腺癌[19]。

對于良性甲狀腺結(jié)節(jié)，消融治療的適應(yīng)證不應(yīng)超過手術(shù)治療適應(yīng)證。對于那些符合手術(shù)適應(yīng)證，但是病人不愿意手術(shù)或者不能耐受手術(shù)的情況下，消融治療可以作為選擇。

應(yīng)該注意的是，消融治療前必須進行FNAB以排除甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，對于那些超聲提示有惡性風(fēng)險的結(jié)節(jié)，即使FNAB排除惡性，選擇消融治療也要慎重[19-20]。

甲狀腺結(jié)節(jié)作為多發(fā)病，其處理日益受到社會關(guān)注。隨著技術(shù)的進步，我們對甲狀腺結(jié)節(jié)的處理應(yīng)該向?qū)I(yè)化、規(guī)范化、精準(zhǔn)化和個體化的目標(biāo)不斷前進。