懷孕以后需要做不少的檢查，目的是為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)母親或胎兒的異常情況，除了一些常規(guī)的產(chǎn)科檢查以外，還需要做一些有針對(duì)性的篩查，例如唐氏篩查，超聲的大畸形篩查，妊娠期糖尿病的篩查。這些年，產(chǎn)前篩查又增加了一項(xiàng)，這就是妊娠期甲狀腺疾病的篩查。

妊娠期甲狀腺疾病，特別是妊娠期甲狀腺功能低下引起重視的主要原因是有研究發(fā)現(xiàn)，如果孕婦存在甲狀腺功能低下得不到糾正，孩子出生以后發(fā)生神經(jīng)智力問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)增加。美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）在2011年發(fā)布了《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理：美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指南》，呼吁重視妊娠期甲狀腺疾病并建議對(duì)妊娠期甲狀腺疾病進(jìn)行相應(yīng)地篩查和處理。由于美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)對(duì)這一指南持保留態(tài)度，因此并沒(méi)有背書和支持這一指南。

針對(duì)中國(guó)的實(shí)際情況，根據(jù)中國(guó)妊娠期甲狀腺疾病的研究證據(jù)，參考美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)的指南，由滕衛(wèi)平教授和段濤教授牽頭，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)于2012年共同發(fā)布中國(guó)“妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南”。

其實(shí)，在指南的制定過(guò)程中還是有爭(zhēng)議和糾結(jié)的，為了平衡大家的意見(jiàn)，所以有些部分就寫得比較拗口。讓準(zhǔn)媽媽讀這種給醫(yī)生看的指南會(huì)很累，我就把準(zhǔn)媽媽們比較關(guān)心的甲狀腺功能低下的內(nèi)容拿出來(lái)做個(gè)解讀，以解大家的困惑。

問(wèn)題1：妊娠期臨床甲減&亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）。

妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th~97.5th）。

此處有爭(zhēng)議和糾結(jié)：影響正常人群TSH測(cè)定值的因素包括所在地區(qū)的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和所使用的檢測(cè)設(shè)備和試劑，同一份血標(biāo)本用不同公司的設(shè)備和試劑檢測(cè)時(shí)結(jié)果波動(dòng)范圍很大。鑒于各個(gè)地區(qū)和醫(yī)院建立的參考值上限差別很大，顯著高于ATA指南推薦的2.5mIU/L的上限，所以本指南建議各個(gè)地區(qū)和醫(yī)院建立自己的妊娠婦女TSH參考值，不要糾結(jié)于是否大于2.5mIU/L。

問(wèn)題2：妊娠期臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局有哪些危害？

中國(guó)妊娠期臨床甲減的患病率在1.0%左右，研究顯示，妊娠期臨床甲減會(huì)增加妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，包括早產(chǎn)、低體重兒、死胎和流產(chǎn)等，對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響。

因此，一旦確認(rèn)妊娠期臨床甲減，建議進(jìn)行常規(guī)治療。

問(wèn)題3：妊娠期臨床甲減治療的原則

妊娠期臨床甲減首選L-T4治療，不建議使用三碘甲狀腺原氨酸（T3）和干甲狀腺片治療。L-T4起始劑量50~100μg/d，根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快讓甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍之內(nèi)。

問(wèn)題4:妊娠期臨床甲減的監(jiān)測(cè)頻度

可以根據(jù)檢測(cè)結(jié)果確定監(jiān)測(cè)頻度，一般為2-4周復(fù)查一次。

臨床甲減患者懷孕后，在妊娠20周之前應(yīng)當(dāng)每4周監(jiān)測(cè)一次包括血清TSH在內(nèi)的甲狀腺功能，根據(jù)控制目標(biāo)，調(diào)整L-T4劑量。在妊娠26~32周應(yīng)當(dāng)檢測(cè)一次血清甲狀腺功能指標(biāo)。

問(wèn)題5：妊娠期亞臨床甲減需要治療嗎？

多數(shù)的臨床研究提示，妊娠期亞臨床甲減會(huì)增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，至于妊娠期亞臨床甲減是否會(huì)增加后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)，還是有一定的爭(zhēng)議。

由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對(duì)于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對(duì)，也不予推薦L-T4治療。

對(duì)于TPOAb陽(yáng)性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。

妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻度與臨床甲減相同。可以根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療。

問(wèn)題6：?jiǎn)渭冃缘图谞钕偎匮Y需要治療嗎？

血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個(gè)或者第5個(gè)百分位點(diǎn)，血清TSH正常，可以診斷為低甲狀腺素血癥。

單純性低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不常規(guī)推薦L-T4治療。

問(wèn)題7：?jiǎn)渭兗谞钕僮陨砜贵w陽(yáng)性該如何處理？

單純甲狀腺自身抗體TPOAb陽(yáng)性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性，這種情況不需要治療，但是需要定期監(jiān)測(cè)血清TSH。妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每4~6周檢測(cè)一次，在妊娠26~32周應(yīng)至少檢測(cè)一次。如果發(fā)現(xiàn)TSH超過(guò)了妊娠特異的參考值范圍，應(yīng)該給予L-T4治療。

問(wèn)題8：本《指南》對(duì)待篩查妊娠期甲狀腺疾病的態(tài)度

本指南支持在懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)，其理由如下：

（1）甲狀腺疾病是我國(guó)育齡婦女的常見(jiàn)病之一。最近中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)完成的《中國(guó)十城市甲狀腺疾病和碘營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查》顯示，育齡婦女（n=4438）的臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽(yáng)性的患病率分別為0.77%、5.32%和12.96%。

（2）我國(guó)妊娠前半期婦女篩查臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb的患病率分別為0.6%、5.27%和8.6%。

（3）近年來(lái)國(guó)內(nèi)外妊娠甲狀腺疾病領(lǐng)域的多項(xiàng)研究顯示：妊娠婦女臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽(yáng)性對(duì)妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育存在不同程度的負(fù)面影響。

（4）治療手段（L-T4）經(jīng)濟(jì)、有效、安全。

根據(jù)我國(guó)國(guó)情，本指南支持國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對(duì)妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查。篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4、TPOAb，篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前，最好是在懷孕前篩查。