甲狀腺素對(duì)胎兒的發(fā)育，特別是對(duì)胎兒的神經(jīng)發(fā)育非常重要。在早孕期間尤為重要。甲狀腺功能減退可以使60%左右的孕婦發(fā)生胚胎停育，即所謂的反復(fù)流產(chǎn)。即使僥幸沒(méi)有發(fā)生停育者，還有早產(chǎn)、低出生體重、妊娠高血壓、胎兒死亡、智力低下的風(fēng)險(xiǎn)，不可不重視！

　　一、妊娠期間甲狀腺素的生理變化

　　妊娠期間，體內(nèi)的甲狀腺素和有關(guān)因子將會(huì)發(fā)生一系列變化，血清總甲狀腺素（TT4）是正常人的1.5倍。促甲狀腺激素（TSH）下降，孕8-10周降至最低，孕12周慢慢恢復(fù)正常。血清游離甲狀腺素（FT4）一般沒(méi)有什么變化。由于妊娠期間甲狀腺功能的生理變化，所以用正常人的標(biāo)準(zhǔn)衡量孕期的甲狀腺功能，容易導(dǎo)致甲狀腺功能減退漏診。

　　二、妊娠期間甲狀腺素的參考值

　　那么妊娠期間的甲狀腺功能正常值標(biāo)準(zhǔn)是什么？2011年10月，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)頒布了新的《妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》提出了下列建議：

　　1.妊娠期間衡量甲狀腺疾病的主要指標(biāo)是TSH和T4。

　　2.通常采用的標(biāo)準(zhǔn)值是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。如果每一個(gè)實(shí)驗(yàn)室有自己妊娠特異的標(biāo)準(zhǔn)值，應(yīng)該首先考慮采用。

　　三、妊娠期間的甲減相關(guān)疾病及診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　妊娠期間甲減的有關(guān)疾病是：

　　1.臨床甲狀腺功能減退癥（甲減）。

　　2.亞臨床甲減（SCH）。

　　3.甲功正常但是甲狀腺抗體陽(yáng)性：甲狀腺過(guò)氧化物酶酶抗體陽(yáng)性（TPO-Ab）甲狀腺球蛋白抗體陽(yáng)性（TG-Ab）。

　　4.低T4血癥。

　　各種疾病的診斷：

　　1.臨床甲減的診斷：TSH>2.5mIU/L，而且T4水平下降。或者TSH＞10.0mIU/L，無(wú)論有否T4下降。

　　2.亞臨床甲減的診斷：TSH在2.5-10mIU/L之間，沒(méi)有T4水平下降。

　　3.低T4血癥：TSH正常，T4水平低于參考范圍的第5或第10百分位點(diǎn)。

　　我國(guó)研究的結(jié)果是：妊娠8-12周TSH的上限值為3.93mIU/L，17-20周為3.88mIU/L。

　　我國(guó)一項(xiàng)1605例孕婦甲狀腺功能檢測(cè)的研究結(jié)果顯示：如果以TSH2.5mIU/L為界限值，孕期甲減患病率為13.58%（83/611）。較之孕期特異性參考標(biāo)準(zhǔn)得出的患病率（3.6%）增加了3倍。因此是否按照指南的標(biāo)準(zhǔn)還沒(méi)沒(méi)有定論。

　　四、孕期甲減相關(guān)疾病的處理

　　1.臨床甲減藥治療：①推薦使用左甲狀腺素（L-T4），不推薦使用T3或干甲狀腺片。②正在應(yīng)用L-T4治療的甲減患者應(yīng)當(dāng)在孕前將TSH調(diào)節(jié)至低于2.5mIU/L。當(dāng)懷孕之后，立即將L-T4量增加25-30%。方法是由原來(lái)每天用藥一次增加至每周9次。③甲減患者孕后檢查T(mén)SH的頻率每月至少一次，孕26-32周期間至少一次。④甲減患者孕后除了定期檢測(cè)母體甲狀腺功能以外，如果沒(méi)有其他孕期病理情況，不用增加其他額外的檢測(cè)。

　　2.亞臨床甲減的治療：孕期亞甲減應(yīng)當(dāng)應(yīng)用L-T4干預(yù)治療。治療的目標(biāo)、用藥方法、檢測(cè)方法同臨床甲減相同。要注意亞臨床甲減向臨床甲減發(fā)展的可能性。每4周檢測(cè)TSH和T4值懷孕16至20周，孕26至32周至少檢測(cè)一次。

　　3.單純低T4血癥的治療：目前單純低T4血癥對(duì)妊娠有否不良影響還沒(méi)有定論，也沒(méi)有臨床試驗(yàn)證明L-T4治療的益處，所以指南沒(méi)有建議對(duì)此類(lèi)病人予以治療。

　　4.甲狀腺抗體陽(yáng)性的治療：甲狀腺抗體陽(yáng)性與流產(chǎn)、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡、和子代智力及運(yùn)動(dòng)能力發(fā)育有影響。孕前甲狀腺抗體陽(yáng)性者用硒治療可能有好處。一項(xiàng)研究指出孕前每天200ug硒不僅可以使得產(chǎn)后甲狀腺功能異常的比例降低，也可降低懷孕期間的甲狀腺抗體水平。懷孕期間是否應(yīng)用硒還沒(méi)有很好的評(píng)估資料，目前也不建議甲狀腺抗體陽(yáng)性的懷孕婦女應(yīng)用硒。

　　抗體陽(yáng)性的懷孕婦女容易在孕期發(fā)生臨床或亞臨床甲減。所以孕期前5個(gè)月每月至少檢測(cè)一次甲狀腺功能。懷孕后半周期在26-32周期間至少檢查一次甲狀腺功能。當(dāng)該群體的患者懷孕期間發(fā)生了甲減或亞甲減，其治療同上。還有文獻(xiàn)指出應(yīng)用靜脈丙種球蛋白對(duì)于孕早期的流產(chǎn)率有所改善，這方面的研究正在進(jìn)行當(dāng)中。

　　妊娠期甲亢

　　1.妊娠期一過(guò)性甲狀腺毒癥：表現(xiàn)為只在孕前半期的一過(guò)性甲狀腺毒癥，TT4或FT4升高，TSH測(cè)不到。主要臨床表現(xiàn)是孕吐。治療原則是：孕吐只對(duì)癥補(bǔ)液等，因T4在14-18周通?；謴?fù)正常，所以不用L-T4治療。

　　2.毒性彌漫性甲狀腺腫：它與一過(guò)性甲狀腺毒癥的區(qū)別是：孕前有甲狀腺病史、有甲狀腺?gòu)浡灾卮?、有?nèi)分泌性突眼、促甲狀腺素受體抗體（TRAb）通常陽(yáng)性。毒性彌漫性甲狀腺腫可以導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、死產(chǎn)、甲狀腺危象等、母親充血性心衰。

　　孕早期建議用丙硫氧嘧啶（PTU），PTU的主要副作用是肝臟損害。孕中期以后可以換成他巴唑（MMI），MMI可以通過(guò)胎盤(pán)，造成胎兒面部畸形。檢測(cè)的注意事項(xiàng)：來(lái)時(shí)用藥期間米2-4周檢測(cè)FT4和TSH，使得FT4維持在正常上限即可。避免過(guò)度治療。避免用總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）作檢測(cè)指標(biāo)。妊娠的晚期20-30%的患者病情可以緩解，因此可以停藥。TRAb特別高的患者則不能停藥。

　　PTU的安全劑量≤300mg/天，MMI的安全劑量20-30mg/天。對(duì)胚胎發(fā)育無(wú)明顯的影響。孕后期為避免肝臟損害，應(yīng)用PTU≤300mg/天是二線選擇。

　　孕期需要更多的碘。碘缺乏可以導(dǎo)致甲狀腺素合成減少。世界衛(wèi)生組織建議孕期和哺乳期每天攝入碘250ug。