在人體中，有一對「蝴蝶」（甲狀腺）落在「枝」（氣管）兩旁，調(diào)節(jié)著機體的代謝和生長?！负共⒎且恢倍急３纸】?，在先天基因和外界環(huán)境和共同作用下，濾泡細胞或濾泡旁細胞可能會惡變，導致甲狀腺癌。根據(jù)2012年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，城市人群中甲狀腺癌位居女性癌癥患病的第3位，并且有逐年增加的趨勢，對它的治療成為了熱點話題。目前，「三駕馬車」—手術(shù)治療，內(nèi)分泌TSH抑制治療和131碘治療為患者健康保駕護航，但在治療過程中，因甲癌病理類型不同仍存在不少爭論，如DTC合并廣泛肺轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)是否有價值？手術(shù)是唯一治愈甲狀腺髓樣癌（MTC）的手段嗎？

　　分岔路口1

　　兒童DTC合并廣泛肺轉(zhuǎn)移癌及雙頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，手術(shù)有無必要？如果有手術(shù)價值，手術(shù)如何做？

　　A

　　有必要

　　B

　　無必要

　　甲狀腺癌并非中老年的專屬，它也可發(fā)生在兒童時期。兒童甲狀腺癌多為分化型，以乳頭狀癌和濾泡乳頭狀癌常見。諸如放射損傷、長期過量TSH刺激、遺傳因素以及碘攝入異常等都是常見病因。與成人甲狀腺癌相比，它具有腫瘤增長迅速，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早等特點。由于兒童的特殊性，針對甲狀腺癌的診治不能完全參照成人甲狀腺癌，其手術(shù)切除范圍及131碘治療指征也一直是國內(nèi)外學者爭論的焦點。

　　張教授為我們介紹了一例近期病例。患者女，11歲，輔助檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲狀腺低密度灶：考慮右側(cè)甲狀腺癌累及右側(cè)頸靜脈、頸動脈并多發(fā)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)，出現(xiàn)雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤（圖1），最后結(jié)合病理結(jié)果確診為甲狀腺濾泡型乳頭狀癌。結(jié)合病情對患者實施甲狀腺癌根治術(shù)：全腺葉切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃+雙側(cè)ⅡA.B、Ⅲ、Ⅳ、ⅤA.B區(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)后恢復好，無聲嘶、氣促、手足麻木，甲狀旁腺素（PTH）正常。

　　隨后，張教授以該病例為基礎，介紹了兒童甲狀腺癌手術(shù)處理基本原則。

　　術(shù)前評估：應對頸部各區(qū)進行仔細的超聲檢查。對可疑淋巴結(jié)進行FNAC，一旦出現(xiàn)甲狀腺占位較大且位置固定、聲帶麻痹或較大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，必須行增強的CT或MRI；

　　腺葉切除范圍：對大部分的兒童PTC，甲狀腺全切是首選。對單側(cè)微小且局限的腫瘤，可選擇甲狀腺近全切。全切和近全切能降低復發(fā)和二次手術(shù)幾率，有利于術(shù)后同位素的檢查治療，此外，還應注重甲狀腺球蛋白（Tg）的隨訪監(jiān)測；

　　淋巴清掃：單側(cè)病灶行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（CND），甲狀腺外侵犯或局部轉(zhuǎn)移推薦雙側(cè)CND。除非細胞學證實存在側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者不推薦常規(guī)行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃；

　　目前，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃傾向于治療性，不建議做預防性清掃，這個和成人DTC側(cè)頸區(qū)清掃原則一致。

　　分岔路口2

　　手術(shù)是唯一治愈甲狀腺髓樣癌（MTC）的手段嗎？

　　A

　　必須是，手術(shù)是王道

　　B

　　不一定，也要分情況

　　MTC是起源于甲狀腺濾泡旁C細胞的腫瘤，其預后相比DTC較差，中位生存時間為2~3年。MTC的主要病因是RET基因突變，很多MTC患者具有典型的疾病進展過程，在這種背景下，在腫瘤發(fā)生前或腫瘤局限于腺體內(nèi)時切除甲狀腺是可行的。而對于早期的MTC，手術(shù)(原發(fā)灶和頸淋巴結(jié)手術(shù))是唯一可能治愈的方法。

　　原發(fā)灶手術(shù)方面，應對雙側(cè)甲癌、雙側(cè)淋巴結(jié)（LN）轉(zhuǎn)移、家族性髓樣癌應行包膜外甲狀腺全切；如果家族中有RET基因突變或降鈣素升高者，則應該6歲前預防性甲狀腺切除術(shù)；對于散發(fā)性單側(cè)癌，推薦采用甲狀腺全切。

　　頸淋巴結(jié)手術(shù)方面，目前還存在一些爭論。張超杰醫(yī)生將主流觀點歸納如下：

　　入門級手術(shù)：雙側(cè)中央?yún)^(qū)LN清掃術(shù)；

　　初級手術(shù)：雙側(cè)中央?yún)^(qū)LN清掃術(shù)+病側(cè)側(cè)頸區(qū)廓術(shù)；

　　中級手術(shù)：雙側(cè)中央?yún)^(qū)LN清掃術(shù)+雙側(cè)側(cè)頸區(qū)廓清術(shù)；

　　高級手術(shù)：雙側(cè)中央?yún)^(qū)LN清掃術(shù)+雙側(cè)側(cè)頸區(qū)廓清術(shù)+上縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

　　分岔路口3

　　醫(yī)患關(guān)系何去何從？

　　A

　　我能怎么辦，我也很失望

　　B

　　化敵為友，和諧共處

　　在張教授介紹完手術(shù)的分岔路后，石峰教授分享了對人文分岔路——醫(yī)患關(guān)系的思考。近年來，「醫(yī)鬧」、「醫(yī)療糾紛」、「醫(yī)患關(guān)系」等字眼頻繁出現(xiàn)在公眾視野。不管是「哈爾濱天價醫(yī)療費」事件，還是「剪破衣服索賠千元」新聞，都暗示著日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系?；颊哒J為醫(yī)生「不負責任」，「態(tài)度敷衍」，「只會收費」，而醫(yī)護人員常遭受肢體暴力（毆打、砍傷等）、心理暴力（威脅、恐嚇）和言語暴力（辱罵和謾罵等），甚至連醫(yī)護人員的家屬都不能幸免。

　　石教授指出，醫(yī)患關(guān)系緊張是毋庸置疑的事實。作為醫(yī)務人員，更應保持整體的眼光和清醒的右腦，時刻牢記醫(yī)學的本質(zhì)——「有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。」只有這樣，才能化敵為友。他向大家分享了一些行醫(yī)過程中的心得，強調(diào)醫(yī)學人文的重要性。例如針對前來治療的患者，科室積極采用談話治療，音樂療法等非常規(guī)療法，從心理層面保障患者的健康。