不流血的手術(shù)，殲滅甲亢

　　快節(jié)奏的生活、無(wú)處不在的壓力、環(huán)境中大量擬激素類物質(zhì)……在諸多不利因素的圍攻下，一些人的甲狀腺?gòu)?qiáng)烈“反彈”，分泌大量甲狀腺素。作為一種內(nèi)分泌激素，極小的量就能產(chǎn)生可觀的生物學(xué)效應(yīng)，甲亢引發(fā)的后果可謂是災(zāi)難性的。

　　——輕則導(dǎo)致手抖、眼凸、脾氣暴躁；嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)心臟等重要臟器的病變甚至致命。

　　這類疾病的治療十分考驗(yàn)醫(yī)生的水平，稍有不慎不僅無(wú)法緩解癥狀，甚至可能產(chǎn)生新的麻煩。

　　甲亢常規(guī)療法，弊端重重

　　治療甲亢最常用的方法是服藥。

　　人體內(nèi)分泌機(jī)制極其復(fù)雜，個(gè)中很多細(xì)節(jié)醫(yī)學(xué)界至今尚未明了，因而藥物療法所需時(shí)間較長(zhǎng)，常常需要一兩年甚至更久。

　　由于藥物需要通過(guò)肝腎進(jìn)行代謝，一些肝腎本身就存在慢性病變的患者往往無(wú)法耐受，甚至被迫停藥，前功盡棄。

　　即便沒(méi)有出現(xiàn)副作用，長(zhǎng)期使用甲亢藥物和化驗(yàn)檢查也給不少患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　既然常規(guī)內(nèi)科療法存在諸多弊端，患者們很自然地就把關(guān)注的目光轉(zhuǎn)移到外科手術(shù)上。

　　從理論上來(lái)說(shuō)，甲亢手術(shù)治療很簡(jiǎn)單，只要切除部分甲狀腺腺體就可以了。

　　事實(shí)上，手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺雖然位置表淺，但周圍存在很多重要的血管和神經(jīng)，特別是喉返神經(jīng)。

　　術(shù)中如果不慎損傷了該神經(jīng)，患者將會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞的后遺癥。

　　更可怕的是，部分患者的甲狀旁腺潛藏于甲狀腺中，手術(shù)時(shí)如果切除了甲狀旁腺，患者血鈣濃度會(huì)明顯下降，引發(fā)手足抽搐，甚至?xí)猩ｋU(xiǎn)。

　　核醫(yī)學(xué)療法，悄無(wú)聲息間蕩平甲亢

　　內(nèi)外科療法都存在諸多不確定因素，難道甲亢治療就沒(méi)有第三條路可走了嗎？

　　答案是否定的，核醫(yī)學(xué)療法融合了服藥與手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)又避免了副作用，給甲亢患者帶來(lái)了福音。

　　核醫(yī)學(xué)的“核”字讓很多人心存疑慮甚至恐懼。其實(shí)這大可不必，治療劑量的核素對(duì)人體健康的影響微乎其微。

　　甲狀腺有個(gè)特點(diǎn)——對(duì)碘元素有特別的嗜好，人體通過(guò)消化道攝入的碘，絕大多數(shù)都富集到甲狀腺中。這就給核醫(yī)學(xué)治療提供了便利。

　　患者口服含有碘-131的藥劑后，具有衰變特性的碘-131就通過(guò)血液循環(huán)匯集到甲狀腺中。

　　中學(xué)學(xué)過(guò)化學(xué)的都知道，碘-131在衰變的過(guò)程中釋放出β射線，射線釋放的能量可破壞機(jī)能亢進(jìn)的甲狀腺組織，就像動(dòng)了一場(chǎng)不流血的手術(shù)，悄無(wú)聲息蕩平甲亢。

　　很多患者對(duì)核醫(yī)學(xué)治療的安全性存在疑慮，認(rèn)為在治療過(guò)程中人體會(huì)“吃光”。

　　事實(shí)上，β射線的射程很短，僅為2毫米左右，不會(huì)對(duì)甲狀腺外的組織造成影響。

　　更重要的是，碘-131在人體中的有效半衰期只有3天-5天，患者一個(gè)療程受到的輻射劑量約為拍一次普通X光片的1/5，不會(huì)對(duì)健康造成損害。

　　所以，無(wú)法耐受藥物和手術(shù)的患者，應(yīng)該毫不猶豫地選擇核醫(yī)學(xué)療法。

　　亞臨床甲狀腺功能減退的危害及治療

　　目前，關(guān)于亞臨床甲狀腺功能減退（SCH），國(guó)內(nèi)外已出臺(tái)多部指南，如2013年歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)（ETA）《成人亞臨床甲狀腺功能減退指南》、2014年ETA《妊娠與兒童亞臨床甲狀腺功能減退指南》、2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》及2011年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》等，對(duì)該疾病管理提供了重要臨床指導(dǎo)。

　　一成人SCH的危害和治療

　　1診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　2013年ETA《成人亞臨床甲狀腺功能減退指南》中的SCH診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清促甲狀腺激素（TSH）>參考值上限，血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離T3（FT3）和游離T4（FT4）在參考值范圍內(nèi)。指南根據(jù)血清TSH水平，又將SCH分為T(mén)SH輕度升高（4.0~10.0mU/L）和TSH顯著升高（>10.0mU/L）兩類。

　　研究發(fā)現(xiàn)，除疲勞外，大多數(shù)SCH患者無(wú)其他甲狀腺功能減退（甲減）的典型癥狀；而左旋T4（L-T4）替代治療可顯著改善SCH患者疲勞癥狀。

　　2危害

　?、倬窠】担狠^年輕SCH患者會(huì)出現(xiàn)輕度陳述性記憶、工作記憶和情緒損害；L-T4替代治療可改善部分患者癥狀，但其對(duì)65歲以上者的治療優(yōu)勢(shì)不明顯。

　?、诩谞钕侔篎ioreE等研究發(fā)現(xiàn)，SCH能增加乳頭狀甲狀腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而L-T4治療使該風(fēng)險(xiǎn)降低。

　?、鄯逝郑河醒芯匡@示，TSH水平與體重及體重指數(shù)（BMI）的增加呈正相關(guān)，同時(shí)西京醫(yī)院觀察2915例社區(qū)人群中，SCH組體脂含量顯著高于甲狀腺功能正常組。目前尚無(wú)L-T4治療對(duì)肥胖相關(guān)TSH水平升高影響的隨機(jī)研究結(jié)果。TSH水平隨體重減少而恢復(fù)正常，提示SCH和肥胖并非因果關(guān)系。

　?、芴悄虿。?0%的女性1型糖尿?。═1DM）患者會(huì)出現(xiàn)SCH和甲狀腺抗體升高。T1DM患者應(yīng)每年檢測(cè)甲狀腺功能。自身免疫性Addison病合并SCH或臨床甲減概率為50%。甲減與胰島素敏感性降低顯著相關(guān)，其主要機(jī)制為細(xì)胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體下調(diào)及直接影響胰島素分泌。SCH可能與胰島素抵抗和代謝綜合征組分相關(guān)；對(duì)已確診2型糖尿?。?a target="_blank" href="http://m.zjzhongke.cn/tnbpd/tnblx/2x/" name="InnerLinkKeyWord">T2DM）者，血糖控制情況改變預(yù)示著SCH或其他甲狀腺疾病的發(fā)生。

　?、菅蓙y：CanarisGJ等研究發(fā)現(xiàn)，TSH與血脂紊亂明顯相關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)，SCH患者應(yīng)用L-T4治療能降低總膽固醇（TC）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。

　　⑥心血管功能：SCH影響心臟功能及心肌結(jié)構(gòu)，亦可影響血管功能和結(jié)構(gòu)。而L-T4治療能改善大多數(shù)心血管功能和結(jié)構(gòu)指標(biāo)。但鑒于缺少對(duì)SCH進(jìn)行L-T4干預(yù)與心血管硬終點(diǎn)關(guān)系的隨機(jī)研究，得出L-T4干預(yù)能逆轉(zhuǎn)心血管風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論為時(shí)尚早。

　?、吖谛牟。篟odondiN等人的薈萃分析顯示，SCH能增加冠心病事件和死亡率，尤其在TSH>10mU/L人群中。RazviS等研究發(fā)現(xiàn)，L-T4治療能降低<70歲人群的冠心病事件，而在>70歲人群中效果不顯著。

　　⑧心力衰竭：BiondiB等研究顯示，SCH是心力衰竭發(fā)展和惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

　　3管理和治療策略

　?、偻扑]治療人群：出現(xiàn)甲減癥狀的較年輕患者（<65歲，TSH<10mU/L）；無(wú)甲減癥狀，但TSH較高的較年輕患者（<65歲，TSH>10mU/L）；甲狀腺次全切除術(shù)后；伴有甲狀腺結(jié)節(jié)或彌漫性病變。這些SCH應(yīng)用L-T4能降低TC和LDL-C水平，尤其是TSH>10mU/L時(shí)。

　?、谧⒁馐马?xiàng)：L-T4治療改善SCH精神癥狀的證據(jù)有限；對(duì)TSH<10mU/L，F(xiàn)T4正常的肥胖患者，沒(méi)有證據(jù)證明L-T4能減輕體重；T1DM患者，每年應(yīng)監(jiān)測(cè)TSH；T2DM患者出現(xiàn)血糖控制不佳時(shí)，應(yīng)檢測(cè)TSH。

　　③SCH的治療：a.劑量：每日口服L-T4；無(wú)心臟疾病，1.5μg/kg/d，女性75~100μg/d，男性100~125μg/d，部分患者使用小劑量的L-T4亦可達(dá)到治療目標(biāo)；有心臟疾病，從小劑量（25或50μg/d）起始，每2~3周增加25μg/d。b.方法和目標(biāo)：晨起空腹或睡前服藥；避免影響L-T4吸收的藥物干擾，如鈣劑、鐵劑、質(zhì)子泵抑制劑（如必須服藥，需間隔4小時(shí)以上）；服藥后每2個(gè)月復(fù)查T(mén)SH并調(diào)整劑量；TSH控制目標(biāo)為0.4~2.5mU/L。c.隨訪：有癥狀的輕度SCH（TSH<10mU/L）使用L-T4治療，達(dá)到TSH控制目標(biāo)后3~4個(gè)月，若癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，可逐漸減量停用，進(jìn)一步檢查導(dǎo)致癥狀的原因；對(duì)抗體陰性、無(wú)結(jié)節(jié)、無(wú)癥狀的SCH，若TSH自行恢復(fù)至正常，則不需進(jìn)一步檢查；對(duì)不推薦用藥的持續(xù)性SCH，應(yīng)每半年（前2年）或每年檢測(cè)甲狀腺功能；對(duì)用藥的SCH，每年至少檢測(cè)1次甲狀腺功能。

　?、芾夏闟CH治療：老年SCH的治療應(yīng)個(gè)體化、循序漸進(jìn)和密切觀察；應(yīng)建立分年齡段的TSH參考值范圍；年齡>70歲SCH的TSH控制目標(biāo)應(yīng)放寬至1~5mU/L；TSH≤10mU/L的年長(zhǎng)患者（>80歲），應(yīng)采取觀察策略，通常避免L-T4治療。

　　二兒童期SCH的危害和治療

　　1診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　關(guān)于兒童期SCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同的研究組定義不同，有的研究組將TSH范圍界定在5~10mU/L，有的研究組未界定上限。2014年ETA《妊娠與兒童亞臨床甲狀腺功能減退指南》建議，應(yīng)用第三代檢測(cè)技術(shù)，若1月齡以上的新生兒血清TSH>5mU/L，可考慮為甲狀腺功能異常。

　　2危害

　?、偕窠?jīng)心理發(fā)育：盡管甲狀腺激素對(duì)兒童大腦發(fā)育至關(guān)重要，但目前仍缺乏SCH對(duì)3歲以下患兒神經(jīng)發(fā)育影響的研究；3歲以上兒童和青少年，多項(xiàng)研究結(jié)論不一致。TiejianWu等對(duì)30例13~16歲SCH青少年的研究發(fā)現(xiàn)其認(rèn)知功能與對(duì)照組無(wú)差別。AijazNJ等及ErgürAT等的小樣本研究顯示，SCH兒童注意力較對(duì)照組差。

　?、谏L(zhǎng)發(fā)育：多項(xiàng)研究表明，SCH兒童與對(duì)照組兒童的身高無(wú)顯著差異。

　　③代謝：研究發(fā)現(xiàn)，SCH兒童的肥胖率、TC、LDL-C、BMI高于甲狀腺功能正常兒童。對(duì)于肥胖患者，TSH位于5~7mU/L可能是后果，而非真正的甲減，亦不是肥胖的病因。

　?、芨哐獕海篒ttermannT等研究顯示，兒童期較高水平的TSH與收縮壓及舒張壓相關(guān)，且增加高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　?、菪难茱L(fēng)險(xiǎn)：BrienzaC等研究發(fā)現(xiàn)，SCH會(huì)影響肥胖兒童的心臟舒張和收縮功能。

　?、薰趋澜】担篋iMaseR等研究發(fā)現(xiàn)，SCH兒童在骨密度、生化指標(biāo)等方面與對(duì)照組無(wú)顯著差異。

　　3管理和治療策略

　　2014年ETA《妊娠與兒童亞臨床甲狀腺功能減退指南》指出，目前尚無(wú)足夠證據(jù)推薦對(duì)血清TSH<10mU/L、FT4和總T4水平正常的SCH患兒進(jìn)行治療；不管治療與否，或何種治療措施，都必須首先與患兒父母仔細(xì)溝通，告知其風(fēng)險(xiǎn)與潛在獲益后，再共同決定。

　　新生兒出生1個(gè)月后TSH未恢復(fù)正常者，需采取L-T4補(bǔ)充治療直至3歲；3歲后甲狀腺自身抗體陰性的兒童，需定期檢測(cè)血清TSH和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）水平，每年1次，如無(wú)進(jìn)展，則延長(zhǎng)復(fù)查周期；TPOAb或甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）升高的患兒，應(yīng)每6~12個(gè)月檢測(cè)TSH和TPOAb；起始TSH>10mU/L且未接受治療時(shí)，應(yīng)縮短復(fù)查間隔。

　　三妊娠期SCH的危害和治療

　　1診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　2012年中國(guó)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》推薦的妊娠期SCH診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠參考值上限（第97.5百分位數(shù)），而血清FT4在參考值范圍內(nèi)（第2.5百分位數(shù)~第97.5百分位數(shù)）。2011年美國(guó)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》將妊娠期SCH定義為血清TSH在2.5~10mU/L且FT4水平正常。

　　2危害

　　大量研究已顯示，SCH可增加妊娠糖尿病、妊娠高血壓綜合征及先兆子癇的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，顯著增加妊娠4~8周的流產(chǎn)率，增加胎盤(pán)早剝及早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　目前，妊娠期SCH與后代神經(jīng)心理發(fā)育的關(guān)系尚存爭(zhēng)議。Pu-YuSu等研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期SCH增加?jì)雰阂曈X(jué)發(fā)育不良和神經(jīng)發(fā)育延遲的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而，JulvezJ等在1643例14個(gè)月兒童的研究中并未發(fā)現(xiàn)母親妊娠時(shí)較高水平的TSH對(duì)后代神經(jīng)心理發(fā)育的影響。

　　3管理和治療策略

　　2012年中國(guó)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》推薦，對(duì)TPOAb陽(yáng)性的SCH妊娠女性，推薦給予L-T4治療；對(duì)TPOAb陰性者，指南既不反對(duì)也不推薦L-T4治療。

　　2014年ETA《妊娠與兒童亞臨床甲狀腺功能減退指南》指出，對(duì)SCH妊娠女性補(bǔ)充治療利大于弊，建議孕前或妊娠期出現(xiàn)的SCH患者使用L-T4治療；對(duì)甲狀腺功能正常但甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的妊娠女性，指南不推薦也不反對(duì)治療。

　　四總結(jié)

　　綜上可見(jiàn)，SCH對(duì)成人、妊娠女性和兒童有不同程度的危害，處理原則亦有所不同。

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