(一)發(fā)病原因

　　近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)Graves病的發(fā)病主要與自身免疫有關(guān)其他病變引起的甲亢在發(fā)病上各有特點(diǎn)或仍有不清之處現(xiàn)分述如下：

　　1.免疫因素 1956年 Adams等發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)效甲狀腺刺激素(LATS)作用與TSH作用相近它是一種由B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的免疫球蛋白(IgG)是一種針對(duì)甲狀腺的自身抗體可與甲狀腺亞細(xì)胞成分結(jié)合興奮甲狀腺濾泡上皮分泌甲狀腺激素而引起甲亢甲亢患者中60%～90%LATS增多此后又發(fā)現(xiàn)LATS-P物質(zhì)也是一種IgG只興奮人的甲狀腺組織又稱為人甲狀腺刺激免疫球蛋白(HTSI)甲亢患者90%以上為陽(yáng)性

　　甲亢發(fā)病免疫機(jī)制的直接證據(jù)有：①在體液免疫方面已知有多種抗甲狀腺細(xì)胞成分的抗體如針對(duì)TSH受體的甲狀腺刺激性抗體(TISI)或TSH受體抗體(TRAb)它能與TSH受體或其相關(guān)組織結(jié)合進(jìn)一步激活cAMP加強(qiáng)甲狀腺功能這種抗體可通過(guò)胎盤組織引起新生兒甲亢或甲亢治療后不徹底抗體持續(xù)陽(yáng)性導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā);②細(xì)胞免疫方面證實(shí)這些抗體系由于B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生甲亢患者血中有針對(duì)甲狀腺抗原的致敏T淋巴細(xì)胞存在甲亢時(shí)淋巴細(xì)胞在植物血凝素(PHA)的激活作用下可產(chǎn)生LATSPHA興奮T淋巴細(xì)胞后再刺激B淋巴細(xì)胞從而產(chǎn)生能興奮甲狀腺作用的免疫球蛋白如TSI等而引發(fā)甲亢器官特異性自身免疫疾病都是由于抑制性T淋巴細(xì)胞(Ts)功能缺陷引起免疫調(diào)節(jié)障礙所致因此免疫反應(yīng)是涉及T與B淋巴細(xì)胞及吞噬細(xì)胞相互作用的復(fù)雜結(jié)果現(xiàn)認(rèn)為主要與基因缺陷有關(guān)的抑制性T淋巴細(xì)胞功能降低有關(guān)Ts功能缺陷可導(dǎo)致T細(xì)胞致敏使B細(xì)胞產(chǎn)生TRAb而引起甲亢間接證據(jù)有：①甲狀腺及眼球后有大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn);②外周血循環(huán)中淋巴細(xì)胞數(shù)增多可伴發(fā)淋巴結(jié)肝與脾的網(wǎng)狀內(nèi)皮組織增生;③患者與其親屬同時(shí)或先后可發(fā)生其他一些自身免疫性疾病;④患者及其親屬中的血液抗甲狀腺抗體TRAb及抗胃壁細(xì)胞抗體與抗心肌抗體等陽(yáng)性;⑤甲狀腺內(nèi)與血液中有IgGIgA及IgM升高

　　Graves病的誘發(fā)始動(dòng)原因目前認(rèn)為系由于患者Ts細(xì)胞的免疫監(jiān)護(hù)和調(diào)節(jié)功能有遺傳性缺陷當(dāng)有外來(lái)精神創(chuàng)傷等因素時(shí)或有感染因素時(shí)體內(nèi)免疫遭破壞“禁株”細(xì)胞失控產(chǎn)生TSI的B淋巴細(xì)胞增生功能變異在Ts細(xì)胞的作用下分泌大量的TSI自身抗體而致病有精神創(chuàng)傷與家族史者發(fā)病較多為誘發(fā)因素近年來(lái)發(fā)現(xiàn)白種人甲亢HLA-B8比正常人高出2倍亞洲日本人HLA-BW35增高國(guó)外華人HIA-BW46陽(yáng)性易感性增高B13B40更明顯這些都引起了注意

　　2.遺傳因素 臨床上發(fā)現(xiàn)家族性Graves病不少見(jiàn)同卵雙胎先后患Graves病的可達(dá)30%～60%異卵僅為3%～9%家族史調(diào)查除患甲亢外還可患其他種甲狀腺疾病如甲狀腺功能減低等或家族親屬中TSI陽(yáng)性這說(shuō)明Graves病有家族遺傳傾向這種遺傳方式可能為常染色體隱性遺傳或常染色體顯性遺傳或?yàn)槎嗷蜻z傳

　　3.其他發(fā)病原因

　　(1)功能亢進(jìn)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤過(guò)去認(rèn)為本病多不屬于自身免疫性疾病因血中未檢出IgGTSIIATS等免疫佐證1988年國(guó)內(nèi)曾報(bào)告單結(jié)節(jié)檢出血清甲狀腺球蛋白抗體和微粒體抗體陽(yáng)性率為16.9%(62/383)多結(jié)節(jié)陽(yáng)性率為54.7%(104/190)這些結(jié)節(jié)中增生的甲狀腺組織不受TSI調(diào)節(jié)成為自主功能亢進(jìn)性或功能亢進(jìn)性甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤目前甲狀腺腺瘤與癌瘤發(fā)病還認(rèn)為系由于腫瘤基因所致

　　(2)垂體瘤分泌TSH增加引起垂體性甲亢如TSH分泌瘤或肢端肥大癥所伴發(fā)的甲亢

　　(3)亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎無(wú)痛性甲狀腺炎等都可伴發(fā)甲亢

　　(4)外源性碘增多引起甲亢稱為碘甲亢如甲狀腺腫病人服碘過(guò)多服用甲狀腺片或左甲狀腺素鈉(L-T4)過(guò)多均可引起甲亢少數(shù)病人服用胺碘酮藥物也可致甲亢

　　(5)異位內(nèi)分泌腫瘤可致甲亢如卵巢腫瘤絨癌消化系統(tǒng)腫瘤呼吸系統(tǒng)腫瘤及乳腺癌等分泌類促甲狀腺激素可致臨床甲亢

　　(6)Albright綜合征在臨床上表現(xiàn)為多發(fā)性骨纖維結(jié)構(gòu)不良皮膚色素沉著血中AKP升高可伴發(fā)甲亢

　　(7)家族性高球蛋白血癥(TBG)可致甲亢本病可因家族性有遺傳基因缺陷或與用藥有關(guān)

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　Graves病的甲狀腺呈彌漫性腫大可對(duì)稱性亦可非對(duì)稱性外有完整包膜表面光滑血流豐富濾泡及濾泡上皮細(xì)胞增生由立方形變?yōu)橹伍g質(zhì)淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞浸潤(rùn)肝脾胸腺及淋巴結(jié)等增生腫大外周血中淋巴細(xì)胞增多反映自身免疫的病理基礎(chǔ)電鏡下甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞微絨毛增多膠質(zhì)小滴增多高爾基器肥大粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)與線粒體增多溶酶體增多甲狀腺呈功能活躍狀態(tài)

　　甲亢時(shí)機(jī)體多系統(tǒng)器官受累全身橫紋肌脂肪變性水腫橫紋消失空泡變性細(xì)胞核呈退行性變心肌退行性變肌細(xì)胞可發(fā)生壞死單核細(xì)胞浸潤(rùn)黏多糖沉積眼球突出眼外肌水腫肥大肌細(xì)胞脂肪性變淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)黏多糖沉積視神經(jīng)水腫或萎縮皮膚可發(fā)生對(duì)稱性增厚皮下水腫膠元纖維腫脹裂解與分離細(xì)胞外液黏多糖染色增強(qiáng)有單核細(xì)胞增多多發(fā)生在脛骨前及下肢肝臟腫大肝細(xì)胞呈脂肪退行性變肝糖原減少內(nèi)分泌腺可受累性腺與腎上腺等在重癥患者可發(fā)生功能減退骨質(zhì)疏松與骨質(zhì)脫鈣比較常見(jiàn)破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)骨吸收多于骨形成嚴(yán)重時(shí)也可發(fā)生骨畸形與病理性骨折青壯年少見(jiàn)老年女性比較常見(jiàn)。

　　甲亢的治療包括以下幾個(gè)方面。

　　(1)一般治療：情緒不穩(wěn)定、精神緊張者可服用一些鎮(zhèn)靜劑，如安定、利眠寧等；心悸及心動(dòng)過(guò)速者可用心得安、氨酰心安等藥；保證足夠的休息；增加營(yíng)養(yǎng)；營(yíng)養(yǎng)包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪和維生素等，較正常人需要量增加。

　　(2)抗甲狀腺藥物治療：主要用硫脲類的抗甲狀腺藥，如甲基或丙基硫氧嘧啶和他巴陛唑、甲亢平。其它抗甲狀腺藥物如碳酸鋰、過(guò)氯酸鉀等已很少用。用藥的適應(yīng)證：①病情較輕、甲狀腺較小的毒性彌漫性甲狀腺腫；②年齡在20歲以下；③手術(shù)前準(zhǔn)備；④甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)且不能做同位素131碘治療；⑤作為同位素131碘治療的輔助治療。

　　(3)甲狀腺手術(shù)治療的適應(yīng)證：①毒性彌漫性中重度甲狀腺腫，長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效；②甲狀腺很大，有壓迫癥狀；③胸骨后甲狀腺；④毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；⑤毒性甲狀腺腺瘤。

　　(4)同位素131碘治療的適應(yīng)證：①毒性彌漫性中度甲狀腺腫，年齡在30歲以上；②抗甲狀腺藥物過(guò)敏或治療無(wú)效；②不愿手術(shù)或手術(shù)后復(fù)發(fā)；④毒性甲狀腺腺瘤。

　　(5)中醫(yī)治療：本病多為陰虛肝郁，肝陽(yáng)上亢，心陰虧損，采用滋陰平肝潛陽(yáng)為治療原則，兼予養(yǎng)血安神之劑。近年來(lái)，含碘的中藥已少用，因?yàn)閿z入碘多時(shí)甲亢病情加重而且治療不易控制。

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