1、腰椎間盤突出癥

又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥。是在椎間盤發(fā)生退行性變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根、脊髓或血管等組織而出現(xiàn)一系列腰痛并常伴坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀的一種病變。

2、發(fā)病率

多發(fā)于青壯年體力勞動(dòng)者，農(nóng)村基層地區(qū)發(fā)病率較高，發(fā)病年齡20~40歲，男性多于女性，約6~8：1。在我國腰腿痛門診中大約10%-15%的患者被診斷為腰突癥，因腰腿痛收治住院患者中診斷該病的病例大約占25%-40%，而且，隨著人們生活節(jié)奏的加快，腰突癥的發(fā)病率正在逐年增高。

解剖結(jié)構(gòu)

1、腰椎的結(jié)構(gòu)

（1）椎體肥厚；棘突呈方板狀，水平向后伸。

（2）腰段椎管的形狀

從上而下為卵圓形----三角形---三葉形

（3）腰椎上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面呈矢狀位（內(nèi)、外關(guān)系）

2、腰椎間盤的結(jié)構(gòu)

3、韌帶

a.前縱韌帶：限制脊柱過伸

b.后縱韌帶：限制脊柱過屈

c.黃韌帶：協(xié)助圍成椎管，限過屈

d.棘間韌帶

e.棘上韌帶

f.橫突間韌帶

4、腰部肌肉

5、椎間盤與神經(jīng)根

病因病機(jī)

1、病因

（1）內(nèi)因：椎間盤本身退變（髓核脫水、韌帶松弛）

（2）外因：損傷（急性損傷、勞損、腰骶部持續(xù)震動(dòng)），風(fēng)寒侵襲。

（3）其他因素：遺傳因素，吸煙、飲酒、妊娠等。

2、病機(jī)

機(jī)械性刺激化學(xué)性無菌性炎癥

（壓迫、牽張）自家免疫反應(yīng)

＼／(髓核突出）

神經(jīng)根內(nèi)損傷

（缺血、水腫、纖維化及脫髓鞘）

↓

神經(jīng)功能改變

／＼

神經(jīng)功能減低神經(jīng)根痛敏－疼痛

(肌肉無力、感覺障礙）（異位沖動(dòng)）

急性損傷：

慢性勞損：

臨床分型

一、根據(jù)髓核突出方向分型

1、向椎體內(nèi)突出；多發(fā)于青年期。

2、向前突出；不引起癥狀

3、向前下方突出

4、向后方突出；多見

5、向后側(cè)方突出；與神經(jīng)根關(guān)系密切，可引起放射痛。

二、根據(jù)向后突出的部位不同分型

1、單側(cè)型

2、雙側(cè)型

3、中央型

三、

根據(jù)突出物與神經(jīng)根的關(guān)系分型

1、肩上型突出物位于神經(jīng)根外上方。

2、腋下型突出物位于神經(jīng)根內(nèi)下方。

3、肩前型突出物位于神經(jīng)根的正前方。

4、椎間盤破裂病理分型：

膨出型——纖維環(huán)未破裂，膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。

突出型——纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整。髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。

脫出型——纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂；纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對(duì)較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。

游離型——脫出的髓核在椎管內(nèi)游走。脫出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。

5、根據(jù)突出間隙的多少分型

1單發(fā)型僅1個(gè)腰椎間盤突出者占85%，僅壓迫相應(yīng)的一個(gè)神經(jīng)根。

多發(fā)型2個(gè)或2個(gè)以上腰椎間盤突出者占15%，可壓迫多個(gè)神經(jīng)根。

臨床表現(xiàn)

一、癥狀

1、腰痛腰間盤突出癥的常見癥狀，也是早期癥狀，以持續(xù)性鈍痛為多見，也有腰痛急性發(fā)作，呈痙攣性劇痛，難以活動(dòng)，各種活動(dòng)均受影響。

2、坐骨神經(jīng)痛由于50%的腰椎間盤突出癥發(fā)生在L4/L5及L5/S1椎間隙，故多有坐骨神經(jīng)痛。疼痛多為鈍痛，并逐漸加重，呈發(fā)射痛。

3、腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)痛高位腰椎間盤突出時(shí)，突出的腰椎間盤可壓迫2、3、4神經(jīng)根，導(dǎo)致支配區(qū)域疼痛。

4、間歇性跛行由于腰及下肢的疼痛及麻木突然加重所致。多出現(xiàn)在腰椎間盤突出癥繼發(fā)腰椎管狹窄，或原發(fā)性腰椎管狹窄的表現(xiàn)。行走時(shí)腰椎管內(nèi)受阻的叢靜脈逐漸擴(kuò)張，加重了對(duì)神經(jīng)根的壓迫，引起缺氧。

5、馬尾綜合征主要表現(xiàn)在中央型腰椎間盤突出癥。有巨大突出時(shí)，可壓迫附近平面以下的馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重的雙側(cè)或左右交替的坐骨神經(jīng)痛、會(huì)陰區(qū)麻木、排尿排便不利、雙下肢的不全癱瘓等。

6、其他有的患者的患肢可出現(xiàn)發(fā)涼、尾骨痛、小腿水腫等。

二、體征

1、腰部畸形

由于髓核向后突出，腰部被動(dòng)前屈可緩解神經(jīng)根所受的壓迫，腰椎側(cè)屈發(fā)生較晚。

2、活動(dòng)受限急性期因保護(hù)性腰肌緊張，腰椎各方向活動(dòng)受限。慢性期主要以腰部前屈和向患側(cè)側(cè)屈受限明顯，強(qiáng)制彎曲時(shí)加重放射痛。

3、椎旁壓叩痛并向同側(cè)下肢放射痛腰椎間隙棘突旁有深壓痛，壓痛點(diǎn)對(duì)診斷定位有重要意義。

4、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性直腿抬高30度以下為強(qiáng)陽性，40~50度為中等陽性，60度以上為弱陽性。

5、健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性若健側(cè)直腿抬高活動(dòng)誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)痛，表明有椎間盤較大的中央型突出或?yàn)橐赶滦屯怀觯缟闲屯怀龀３赎栃浴?/p>

6、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性為上腰部椎間盤突出癥的陽性體征?；颊吒┡P，膝關(guān)節(jié)完全屈曲，足跟觸及臀部，后伸髖關(guān)節(jié)，則L2-L4神經(jīng)根張力增加，股神經(jīng)受牽拉，患者感覺到腹股溝及大腿前方疼痛者為陽性。

7、屈頸試驗(yàn)陽性頭頸部被動(dòng)前屈，使硬膜囊向頭側(cè)移動(dòng)，牽張作用使神經(jīng)根受壓加劇，而引起受累的神經(jīng)痛者為陽性。

8、腱反射異常腱反射減弱說明L5、S1神經(jīng)根受壓。

9、皮膚感覺異常突出的腰椎間盤壓迫神經(jīng)根會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)所支配區(qū)域皮膚感覺減退或麻木。

10、肌力減弱L3/L4椎間盤突出，股神經(jīng)受累時(shí)，股四頭肌肌力減弱，肌肉萎縮；L4/L5椎間盤突出，坐骨神經(jīng)受累時(shí)，腓腸肌肌力減弱，趾伸肌肌力減弱；L5/S1椎間盤突出，骶神經(jīng)受累時(shí)，足跖屈力減弱，病程久者常有足背伸肌群萎縮。

根據(jù)體征推算椎間盤突出的部位

診斷及鑒別診斷

一、輔助檢查

1、X線片表現(xiàn)：正位片可顯示腰椎側(cè)彎；椎間隙變窄或左右不等，患側(cè)間隙較寬。側(cè)位片顯示腰椎生理前屈減少或消失，發(fā)生椎間盤突出的椎間隙后方寬于前方；后期椎體邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變，上、下關(guān)節(jié)突交錯(cuò)，下關(guān)節(jié)突變尖插入椎間孔，使椎間孔變小。

2、CT、MRI檢查可清晰顯示椎間盤的影響。

CT示突出的椎間盤高于硬膜囊密度，正中稍偏左，壓迫硬膜囊

椎間盤突出（中央型）

椎間盤膨出（較嚴(yán)重，向后有突出）

椎間盤突出癥在MRI上的表現(xiàn)

3、肌電圖檢查

根據(jù)異常肌電圖的分布范圍可斷定受損的神經(jīng)根及其對(duì)肌肉的影響程度。L4/5椎間盤突出，主要累及腓骨長肌和脛前肌，L5/S1椎間盤突出，主要累及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭；L4/5椎間盤突出累及的肌肉比較多，股四頭肌可出現(xiàn)異常電位。

二、診斷要點(diǎn)

1、有腰部扭傷后突發(fā)的腰腿痛病程，咳嗽、打噴嚏時(shí)加重。

2、有典型的直腿抬高試驗(yàn)加重的體征、足腿麻木區(qū)、膝與跟腱反射減弱及伸踝、伸足拇趾無力等體征。

3、影響學(xué)檢查支持診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，排除腰椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、脊髓與馬尾腫瘤引起的腰腿痛。

三、鑒別診斷

1、急性腰扭傷有明顯外傷史，病程短，局部壓痛明顯，痛點(diǎn)進(jìn)行封閉后，疼痛明顯減輕或消失，無放射性坐骨神經(jīng)痛。CT檢查無腰椎間盤突出。

2、腰椎結(jié)核可有腰腿疼征象，病程長，常伴有全身癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有時(shí)可觸及冷性膿腫。X線片可顯示椎間隙模糊、變窄，椎體相對(duì)邊緣有骨質(zhì)破壞。

3、馬尾神經(jīng)瘤腰腿疼呈持續(xù)性，無間歇緩解；白天稍活動(dòng)可減輕，夜間臥床時(shí)感疼痛加劇。脊柱無側(cè)屈，腰部功能尚好。腦脊液檢查示總蛋白量增高，脊髓造影有站位性病變。

4、腰椎椎管狹窄多見于中老年人，以長期慢性腰腿疼和間歇性跛行為主要表現(xiàn)。臥床休息時(shí)癥狀可明顯減輕或消失，CT、椎管造影可明確診斷。

5、強(qiáng)直性脊柱炎病變?yōu)檫M(jìn)行性，早期腰痛伴坐骨神經(jīng)痛，病變逐漸向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹節(jié)樣變、關(guān)節(jié)融合。

6、梨狀肌綜合征以臀腿痛為主要表現(xiàn)，壓痛點(diǎn)位于環(huán)跳穴處，腰部無明顯壓痛。梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性，腰部功能正常，直腿抬高試驗(yàn)陽性。

治療

大多數(shù)病人可經(jīng)非手術(shù)治療緩解，只有少數(shù)病人需要手術(shù)治療。非手術(shù)治療是否能使突出之椎間盤回縮，破裂之纖維環(huán)愈合，目前尚缺乏足夠的根據(jù)來作定論。但至少可使神經(jīng)根的無菌性炎癥，水腫消退、黏連松解、壓迫部分或全部解除，從而使癥狀緩解或完全消失。但部分嚴(yán)重病例，因突出的髓核很大，神經(jīng)壓迫嚴(yán)重，需早期手術(shù)接觸神經(jīng)壓迫。

非手術(shù)治療

一、中藥內(nèi)治

二、中藥外治

三、牽引推拿治療

牽引治療

推拿治療

四、針灸療法

五、其他療法

臥床休息法

小針刀療法

椎間盤內(nèi)封閉與骶管封閉

椎間盤靶點(diǎn)射頻治療

臭氧治療

手術(shù)治療

常見方法：

常規(guī)腰椎間盤摘除術(shù)；

腰椎間盤切除椎間融合內(nèi)固定術(shù)；

椎間盤假體的運(yùn)用；

椎間盤切除、椎體間融合術(shù)是目前治療椎間盤源性腰痛的主要手段之一。