靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)導(dǎo)致的血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。主要表現(xiàn)為深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），分別為其不同階段不同部位的臨床表現(xiàn)形式。DVT可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢為多，大多沒有臨床癥狀或臨床癥狀輕微。但栓子一旦脫落，可隨血流進(jìn)入肺動脈主干及其分支引起PE，是造成骨科圍手術(shù)期死亡的重要原因之一。

骨科大手術(shù)包括全髖關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換和髖部周圍骨折手術(shù)。由于手術(shù)創(chuàng)傷、骨水泥使用、止血帶使用、長時間制動等因素的影響，骨科大手術(shù)后VTE的發(fā)生率及致死率較高。VTE預(yù)防包括一級預(yù)防和二級預(yù)防，前者指在術(shù)后采用藥物或物理方法預(yù)防，后者指在術(shù)后通過檢查早期發(fā)現(xiàn)亞臨床的VTE并給予及時治療。VTE預(yù)防最有效的方法就是一級預(yù)防，幾乎所有接受骨科大手術(shù)的患者均應(yīng)采取一定的預(yù)防措施。雖然VTE預(yù)防能夠有效降低VTE的發(fā)生率，卻不可避免地會造成出血風(fēng)險增加，而理想的血栓預(yù)防措施應(yīng)該是在降低VTE的同時使出血風(fēng)險在可控范圍內(nèi)。

一、骨科大手術(shù)后VTE的流行病學(xué)特征

在未采取預(yù)防措施時，經(jīng)靜脈造影檢查證實(shí)的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率為42%~57%，PE的發(fā)生率為0.9%~28.0%；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率相對更高，遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率可高達(dá)85%，PE為1.5%~10.0%[1,2]。Fujita等[3]統(tǒng)計(jì)了高加索地區(qū)986例關(guān)節(jié)置換術(shù)后接受VTE預(yù)防措施的患者，VTE發(fā)生率為4.4%、PE發(fā)生率為1.7%、DVT發(fā)生率為3.3%，其結(jié)果較早前報道有所降低[4]。一項(xiàng)涉及亞洲7個國家19個骨科中心407例骨科大手術(shù)后DVT的調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)靜脈造影證實(shí)的DVT發(fā)生率為43.2%（120/278）[5]。上述針對高加索人種的報道是經(jīng)過藥物預(yù)防后的VTE發(fā)生率[3]，而亞洲人群的報道以未經(jīng)藥物預(yù)防的VTE發(fā)生率居多[5]。有研究者認(rèn)為，隨著人口老齡化及飲食習(xí)慣的西方化，亞洲人群VTE的發(fā)生率將隨之升高[6,7]。但Lee等[8]對來自18個研究共1947例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行的Meta分析結(jié)果顯示，亞洲人群中癥狀性PE和DVT的發(fā)生率較歐美人群低，且沒有因?yàn)槲骰纳罘绞胶屠淆g化的加劇而有所增加。

二、骨科大手術(shù)后VTE的危險因素

靜脈血流淤滯、靜脈內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，是目前公認(rèn)的VTE形成機(jī)制[9]。任何引起這些改變的原因都是VTE的危險因素。骨科大手術(shù)相關(guān)的VTE危險因素主要有：①靜脈血流淤滯：骨折、軟組織損傷、失血、術(shù)中體位及麻醉均可導(dǎo)致靜脈血流淤滯；②靜脈內(nèi)膜損傷：骨水泥的熱損傷、感染及化學(xué)性損傷，以及過度屈伸關(guān)節(jié)、牽拉或擠壓軟組織等操作均可造成靜脈內(nèi)膜損傷，繼而通過組織因子釋放激活外源性凝血途徑，大量凝血酶生成，引起血小板活化和凝血塊形成；③血液高凝狀態(tài)：制動、水腫、小腿肌肉泵減弱、術(shù)中器械止血、止血帶的使用等使血液處于高凝狀態(tài)，是引起骨科大手術(shù)后VTE的重要原因。

在既往的認(rèn)知中，靜脈血栓脫落后沿血液回流，經(jīng)右心系統(tǒng)進(jìn)入肺動脈，引起肺動脈栓塞，因而預(yù)防DVT可以減少PE的發(fā)生，但近期有學(xué)者卻提出了相反的觀點(diǎn)。Parvizi等[10]對關(guān)節(jié)置換術(shù)后1031例有DVT癥狀的患者和428例有PE癥狀的患者進(jìn)行分析（其中227例患者同時有DVT和PE），結(jié)果表明DVT和PE之間沒有相關(guān)性。他們的研究結(jié)果對傳統(tǒng)的機(jī)械傳播理論提出了質(zhì)疑，關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)DVT和PE可能是兩個獨(dú)立的事件。

臨床上，與患者自身?xiàng)l件相關(guān)的危險因素可以增加術(shù)后VTE的風(fēng)險。常見的危險因素有年齡>60歲、脫水、肥胖、惡性腫瘤、癱瘓、慢性靜脈瓣功能不全、凝血異常、既往有DVT病史等。Donath等[11]的研究結(jié)果表明女性患者和DVT既往史是VTE形成相關(guān)性較大的危險因素，且與所使用的藥物預(yù)防類型無關(guān)。馬俊等[12]針對糖尿病患者初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的回顧性研究結(jié)果顯示糖尿病患者并無更高的DVT風(fēng)險。Xu等[13]分析非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE與血脂的聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)在女性患者中高水平甘油三酯與DVT發(fā)生風(fēng)險有關(guān)。Buyukyilmaz等[14]通過采用AutarDVT風(fēng)險評估量表對各項(xiàng)危險因素進(jìn)行定量分析，結(jié)果證實(shí)老年、肥胖、長時間制動（>72h）、罹患急慢性疾病與骨科大手術(shù)后DVT密切相關(guān)。

遺傳因素也會影響術(shù)后VTE的發(fā)生，如蛋白質(zhì)C-蛋白S缺乏、凝血因子ⅤLeiden突變、插入／缺失4G/5G纖溶酶原激活物抑制劑1的基因多態(tài)性，都能影響血栓形成。某些獲得性因素可通過損害血管內(nèi)皮細(xì)胞壁的抗血栓形成作用而進(jìn)一步增加DVT發(fā)生的風(fēng)險[15]。Zhou等[16]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)了多個與關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE發(fā)生相關(guān)的遺傳因子：凝血因子ⅤLeidenG1691A、凝血酶原G20210A以及高加索人種MTHFR/C677T/TT，提示可以通過鑒別關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者VTE相關(guān)易感基因進(jìn)行個體化治療。

三、骨科大手術(shù)后VTE的預(yù)防措施

骨科大手術(shù)后VTE的預(yù)防措施主要包括：基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。

（一）基本預(yù)防措施[17,18]：

①術(shù)中避免損傷靜脈內(nèi)膜；②規(guī)范使用止血帶；③術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；④開展靜脈血栓宣傳教育，鼓勵患者勤翻身、下床活動、早期功能鍛煉、做深呼吸及咳嗽動作；⑤適度補(bǔ)液，鼓勵患者多飲水，特別是制動患者[19]；⑥建議患者改變不良生活方式。

（二）物理預(yù)防措施：

物理預(yù)防措施是通過機(jī)械壓力或電刺激促使肌肉運(yùn)動，提高血流動力學(xué)狀態(tài)，代替肌肉泵的作用，促使下肢靜脈血流加速，降低血栓的發(fā)生率[18]。目前的機(jī)械裝置操作簡單，方便輕巧，患者依從性好，如間歇性充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪和足底靜脈泵等。藥物預(yù)防有感染、出血、血腫形成等風(fēng)險，而物理預(yù)防是局部作用，對血流動力學(xué)及凝血機(jī)制影響小，因而軟組織損傷小、創(chuàng)面出血少、血腫形成的風(fēng)險低[20]。

Hamilton等[21]回顧性分析全膝關(guān)節(jié)置換3144例患者4037膝的VTE預(yù)防結(jié)果。對具有一般風(fēng)險的患者采用物理預(yù)防，包括早期活動、梯度壓力彈力襪和足底靜脈泵等，對VTE風(fēng)險增加的患者聯(lián)合藥物預(yù)防。結(jié)果顯示，超聲確定的VTE發(fā)生率為2.1%，1例患者出現(xiàn)致死性PE，5例發(fā)生出血并發(fā)癥，證明使用危險分層物理預(yù)防法預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE是安全有效的。

Sobieraj等[22]對物理預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防及單純藥物預(yù)防進(jìn)行了比較。他們發(fā)現(xiàn)在PE的發(fā)生率、致死率及近心端DVT發(fā)生率方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在降低肢體遠(yuǎn)端DVT發(fā)生風(fēng)險方面前者具有明顯優(yōu)勢（相對危險度RR=0.48）。趙宇馳等[23]針對國內(nèi)患者所做的前瞻性對照研究得出了相似的結(jié)論，關(guān)節(jié)置換術(shù)后間歇充氣加壓裝置聯(lián)合利伐沙班在術(shù)后DVT總發(fā)生率、遠(yuǎn)端DVT和肌間靜脈血栓發(fā)生率方面均明顯低于單獨(dú)使用利伐沙班。

有效的物理預(yù)防措施能顯著降低VTE的發(fā)生率，但需注意有下列情況者應(yīng)禁用[18]：充血性心力衰竭、血栓性靜脈炎、肺水腫或嚴(yán)重下肢水腫、下肢嚴(yán)重畸形或皮膚損害者。這些患者只能考慮單獨(dú)使用藥物預(yù)防。

（三）藥物預(yù)防措施：

適當(dāng)使用抗血栓藥物可降低全髖關(guān)節(jié)置換和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生VTE的風(fēng)險[24]。推薦用于骨科大手術(shù)VTE預(yù)防的藥物主要有：肝素及低分子肝素、阿司匹林、華法林、磺達(dá)肝素、達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班。其中達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班作為新型口服抗凝藥，以其特有的優(yōu)勢越來越受到骨科醫(yī)生的青睞，新型口服抗凝藥作用機(jī)制如圖2所示。

圖2新型口服抗凝藥作用機(jī)制。凝血級聯(lián)反應(yīng)由內(nèi)源性途徑及外源性途徑啟動生成Xa因子，再經(jīng)共同途徑生成凝血酶因子Ⅱa，最終使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。新型口服抗凝藥可高選擇性地與Xa因子活性位點(diǎn)互補(bǔ)結(jié)合，抑制游離及血凝塊結(jié)合的Xa因子，從而減少凝血酶的產(chǎn)生，最終抑制血栓形成

1．普通肝素

普通肝素通過與抗凝血酶Ⅲ相互作用而顯著提高抗凝血酶Ⅲ抑制凝血因子Ⅱa、Ⅹa及Ⅸa活性的能力，并可直接與凝血酶結(jié)合而使其失活，從而發(fā)揮抗凝作用。雖然普通肝素可以降低DVT、PE的發(fā)生率，但并不能降低致死率。在20世紀(jì)90年代以前普通肝素曾廣泛用于VTE預(yù)防，但有證據(jù)表明低分子肝素更具優(yōu)勢[2]。目前普通肝素的適應(yīng)證有限，對晚期腎功能衰竭患者（肌酐清除率<30ml/min）普通肝素可用于替代低分子肝素，以減少出血的風(fēng)險[25]。使用時應(yīng)監(jiān)測活化部分凝血活酶時間和血小板計(jì)數(shù)，同時應(yīng)注意長期使用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

2.低分子肝素

低分子肝素的特點(diǎn)包括：①抗凝效果肯定，起效快；②劑量恒定，無需監(jiān)測，生物利用度高；③嚴(yán)重出血風(fēng)險較低，較安全[26]。雖然低分子肝素出血并發(fā)癥較少，但需要關(guān)注繼發(fā)性出血的風(fēng)險，應(yīng)根據(jù)患者性別、年齡、是否糖尿病、出血風(fēng)險等進(jìn)行分類，對不同類型患者選擇最低最合適的劑量[27]。同時需嚴(yán)密監(jiān)測血小板數(shù)量，以防出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥[28]。常見的低分子肝素有依諾肝素鈉、那曲肝素鈣。

3．阿司匹林

阿司匹林自其抗血小板聚集作用被發(fā)現(xiàn)后就應(yīng)用于DVT的防治。在2008年第8版美國胸科醫(yī)師協(xié)會（AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）指南和"中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南"中均不推薦將阿司匹林單獨(dú)用于骨科大手術(shù)后VTE的預(yù)防。在2012年ACCP指南中則提出可將阿司匹林作為骨科大手術(shù)后血栓預(yù)防的備選用藥[29]。2011年AAOS指南中建議對有大出血風(fēng)險或PE風(fēng)險較高的患者每天應(yīng)用2次325mg阿司匹林[30]。Raphael等[31]對2000至2012年28923例接受全髖關(guān)節(jié)置換或全膝關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行回顧性分析，術(shù)后分別使用阿司匹林（325mg,2次/d，2800例）和華法林（26123例）抗凝。結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受阿司匹林抗凝的患者PE發(fā)生率（0.14%）較接受華法林抗凝的患者（1.07%）更低，且阿司匹林抗凝具有更低的癥狀性DVT發(fā)生率和更少的創(chuàng)傷相關(guān)問題。然而，阿司匹林作為抗血小板藥物，其作用主要為預(yù)防動脈血栓，對VTE的預(yù)防作用有限，效果不如低分子肝素。阿司匹林與抗凝藥物合用會導(dǎo)致出血風(fēng)險增加，因而不推薦兩者聯(lián)合使用[32]。

4.維生素K拮抗劑

華法林可競爭性對抗維生素K，具有抗凝和抗血小板聚集的作用。華法林可口服，價格低廉，可用維生素K拮抗，被廣泛用于下肢DVT的長期預(yù)防。但華法林治療劑量窗窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，與幾種藥物都會產(chǎn)生作用，且極易受食物的影響[33]。

5.直接凝血酶抑制劑

達(dá)比加群：達(dá)比加群通過選擇性、可逆性抑制凝血酶而產(chǎn)生抗血栓作用。其抑制凝血酶的作用不僅局限于滅活游離的凝血酶，還包括與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶，因而具有比肝素更明顯的抑制血栓生長的作用。達(dá)比加群的生物利用度約為6.5%，半衰期12~14h，通過腎和腸道排泄，其抗凝作用與維生素K無關(guān)，幾乎不受食物影響，且與其他藥物相互影響也小。多項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)評估了達(dá)比加群在全膝關(guān)節(jié)置換、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)防中的療效和安全性，結(jié)果顯示達(dá)比加群150mg或220mg優(yōu)于依諾肝素[34]。Eriksson等[35]報告的RE-NOVATEⅡ研究和Mirdamadi等[36]報告的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)也得出相似的結(jié)論。Bonarelli等[37]比較了達(dá)比加群和低分子肝素的耐受性，發(fā)現(xiàn)患者對兩者均能良好耐受，而達(dá)比加群組依從性更高，可能與其可口服有關(guān)。

6.直接Ⅹa因子抑制劑

利伐沙班：通過高度選擇性單靶點(diǎn)阻斷Ⅹa因子，抑制內(nèi)源性和外源性凝血途徑，最終達(dá)到安全、高效的抑制血栓形成的作用[38]。利伐沙班生物利用度約80%，量效關(guān)系穩(wěn)定，抗凝效果可預(yù)測，無需監(jiān)測抗凝活性，且耐受性良好[39]；半衰期約為7~11h，經(jīng)腎和腸道排出，其中經(jīng)腎排泄占25%[40]。推薦劑量為10mg,1次/d，口服，手術(shù)后至少6~10h開始服用。利伐沙班每日劑量10mg時，不受進(jìn)餐影響；每日劑量達(dá)到15mg及以上時需要與食物同服。Jameson等[41]認(rèn)為，相比低分子肝素，利伐沙班預(yù)防VTE的效果顯著，但有更大的出血風(fēng)險。而Russell和Huo[42]、Ma等[43]認(rèn)為阿哌沙班和利伐沙班預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的作用優(yōu)于依諾肝素，而在PE發(fā)生率、死亡率、術(shù)后出血并發(fā)癥等方面與依諾肝素?zé)o異。Charters等[44]認(rèn)為利伐沙班與依諾肝素在VTE發(fā)生率、大出血并發(fā)癥、感染及二次手術(shù)率方面均無差異。Neumann等[45]則認(rèn)為，大劑量的Ⅹa因子抑制劑會增加出血風(fēng)險，而小劑量Ⅹa因子抑制劑既能有效預(yù)防VTE，又不會增加出血風(fēng)險。

阿哌沙班：通過高選擇性、可逆性結(jié)合Ⅹa因子的活性部位抑制游離及與血凝塊結(jié)合的Ⅹa因子。阿哌沙班的推薦劑量為2.5mg，2次/d，口服，首次服用在術(shù)后12~24h。針對阿哌沙班對骨科大手術(shù)后VTE的預(yù)防效果，Lassen等[46]在全球范圍開展了三項(xiàng)大規(guī)模的Ⅲ期臨床試驗(yàn)：ADVANCE1、2和3。ADVANCE2臨床試驗(yàn)對阿哌沙班預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的療效和安全性進(jìn)行了評估，共納入3057例患者。結(jié)果顯示應(yīng)用阿哌沙班（2.5mg,2次/d）較應(yīng)用依諾肝素（40mg，1次/d）能減少38％的主要終點(diǎn)事件（治療期間無癥狀和有癥狀的DVT、非致死性PE和全因死亡的復(fù)合指標(biāo)），嚴(yán)重的靜脈血栓事件減少50%；在安全性方面，大出血或臨床相關(guān)非大出血的發(fā)生率兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后5407例患者的ADVANCE3臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，阿哌沙班較依諾肝素能減少64％的主要終點(diǎn)事件（同AD-VANCE2），嚴(yán)重靜脈血栓事件減少達(dá)60%，而兩者出血并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，阿哌沙班抗凝更具優(yōu)勢[4]?；谝陨吓R床試驗(yàn)，阿哌沙班已于2011年5月獲得歐盟批準(zhǔn)，用于膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的預(yù)防。2013年1月，阿哌沙班在中國獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)。2014年3月，美國FDA批準(zhǔn)阿哌沙班用于髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)擇期置換術(shù)后VTE預(yù)防。Aryal等[47]認(rèn)為與依諾肝素相比，阿哌沙班能有效降低癥狀性DVT的發(fā)生率和出血風(fēng)險，但同時承擔(dān)更大的PE發(fā)生率的風(fēng)險。Cui等[48]的研究顯示，在中國健康受試者中阿哌沙班單劑量口服10mg與多劑量口服10mg(2次/d）的耐受性和安全性良好，無需重新調(diào)整劑量。

7．間接Ⅹa因子抑制劑

磺達(dá)肝素是一種新的腸道外間接Ⅹa因子抑制劑。磺達(dá)肝素通過選擇性與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，加強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ對Ⅹa因子的滅活，繼而抑制凝血級聯(lián)反應(yīng)。

Hosaka等[49]比較了磺達(dá)肝素和依諾肝素預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的療效，結(jié)果顯示兩者VTE的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而磺達(dá)肝素組有更高的出血并發(fā)癥，依諾肝素更容易引起丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高。Migita等[50]認(rèn)為與依諾肝素相比，磺達(dá)肝素可以降低術(shù)后DVT的發(fā)生率，但會增加出血的風(fēng)險，而兩者在術(shù)后病死率方面無差異。綜合目前相關(guān)文獻(xiàn)，磺達(dá)肝素相比于依諾肝素出血并發(fā)癥風(fēng)險增加，但是否會增加大出血的發(fā)生率仍有待探討。

8.轉(zhuǎn)換療法

雖然低分子肝素有諸多優(yōu)點(diǎn)，但其只能靜脈及皮下給藥，不能口服，造成患者出院后的依從性差。Asopa等[51]的研究中，在關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者住院期間進(jìn)行低分子肝素預(yù)防，出院后采用阿司匹林預(yù)防并持續(xù)至術(shù)后6周。對9035例患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示癥狀性VTE的發(fā)生率為2.55%，PE發(fā)生率為1.28%，致死性PE發(fā)生率為0.03%，全因死亡率為0.07%，傷口并發(fā)癥發(fā)生率低。這一結(jié)果證明住院期間使用低分子肝素、出院后使用阿司匹林的分階段化學(xué)藥物轉(zhuǎn)換療法預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后血栓形成是安全有效的。

?zler等[52]將180例關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨機(jī)分為依諾肝素-利伐沙班組、依諾肝素-達(dá)比加群組及單獨(dú)使用依諾肝素組。前兩組為住院期間使用依諾肝素，出院后分別使用利伐沙班和達(dá)比加群。結(jié)果顯示在DVT發(fā)生風(fēng)險和出血并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險方面三組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示臨床醫(yī)生可以利用依諾肝素的安全性在住院期間使用而利用新型口服抗凝藥的易用性在門診期間使用。

四、骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防的研究展望

骨科大手術(shù)患者均為VTE極高危人群，術(shù)后必須常規(guī)預(yù)防VTE。伴隨著對VTE認(rèn)識的逐漸加深和預(yù)防意識的加強(qiáng)，目前臨床對VTE的發(fā)生和預(yù)防已經(jīng)開始重視，但是癥狀性和致死性PE的發(fā)生率仍未得到有效降低。盡管目前文獻(xiàn)報道證實(shí)藥物預(yù)防可降低VTE的發(fā)生率，但其最佳預(yù)防策略仍未統(tǒng)一。對骨科大手術(shù)來說，對沒有禁忌證的患者都應(yīng)采用藥物預(yù)防，低分子肝素是目前預(yù)防血栓的首選推薦藥物，Ⅹa因子抑制劑作為新型口服抗凝藥可能是將來VTE預(yù)防和治療的有效藥物，物理預(yù)防措施可以作為其他預(yù)防措施的一種輔助方案。骨科大手術(shù)后血栓的研究在國外開展較多，國內(nèi)則不成熟，如何針對國內(nèi)人群實(shí)際情況合理選擇血栓預(yù)防策略，還需要更多高質(zhì)量大樣本的研究提供切實(shí)可靠的證據(jù)。同時，應(yīng)對術(shù)后VTE的發(fā)生機(jī)制、危險因素進(jìn)行更加深入的研究，以便進(jìn)一步提高診療水平。