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類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起頸椎脫位的手術(shù)治療

2019-03-14 來源：骨科在線orthonline  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：術(shù)前談話要全面，向患者解釋疾病本身可能導(dǎo)致術(shù)后穩(wěn)定性再次破壞的可能。此外，外科醫(yī)生還應(yīng)該注意，由于一些患者長期服用皮質(zhì)醇類藥物，會導(dǎo)致術(shù)后感染發(fā)生的概率增加。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis, RA)是一種以滑膜炎癥為主的慢性系統(tǒng)性疾病。病變主要侵犯骨、滑膜及韌帶組織，通常表現(xiàn)為外周小關(guān)節(jié)對稱性受累[1]。其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)約占1%-2%。

雖然女性更容易患病，但RA累及頸椎的情況則更多見于男性。其中，約有44%-86%的RA患者可出現(xiàn)頸椎椎體間不穩(wěn)及頸椎序列的異常[2][3]。一篇多中心（10年以上）隨訪的文章指出：約有37.4%的患者在隨訪初期存在頸椎失穩(wěn)；5年后，存在頸椎失穩(wěn)情況的患者增加至64.4%；10年后進(jìn)一步增加至70.4%。雖然在隨訪初期并沒有患者表現(xiàn)出嚴(yán)重頸椎不穩(wěn)；但隨訪5年后，卻約有23.8%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重頸椎不穩(wěn)；隨訪超過10年后，出現(xiàn)頸椎嚴(yán)重失穩(wěn)的患者約占27.8%。結(jié)論表明，隨著病程的進(jìn)展，頸椎失穩(wěn)的發(fā)生率也在逐步增加[4]。

由于抗類風(fēng)濕藥物的應(yīng)用，近年來由于RA導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)的發(fā)病率有所減低。最常見的脫位類型為寰樞關(guān)節(jié)半脫位(atlantoaxial subluxation, AAS)，約占24%。其次為樞椎垂直半脫位(vertical subluxation，vs)，約占11%。下頸椎半脫位(subaxial subluxation, SAS)則相對少見，約占5%[5]。

目前針對RA引起的頸椎半脫位及合并神經(jīng)功能損害的患者主要以外科治療為主，抗類風(fēng)濕藥物及生物制品雖然對阻止疾病進(jìn)展有一定的療效，但對于已經(jīng)存在的病損卻很難達(dá)到治愈的效果。

AAS是目前臨床上最常見的由于RA導(dǎo)致的頸椎失穩(wěn)類型。C1-C2承擔(dān)了人類頸椎軸向旋轉(zhuǎn)60°左右的功能，其之間連接的韌帶復(fù)合體更是有著重要的解剖意義。特別是翼狀韌帶及橫韌帶，在維持上頸椎穩(wěn)定性中有著重要作用。

由于RA引起的血管翳“形成——破壞——再形成”的循環(huán)炎癥反應(yīng)，會導(dǎo)致這些韌帶松弛，甚至產(chǎn)生破壞，從而出現(xiàn)C1-C2之間不穩(wěn)。MRI檢查可在T2加權(quán)像發(fā)現(xiàn)齒突周圍混雜的高信號，CT有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)齒突骨質(zhì)的破壞及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病理性改變。

MRI顯示齒突前緣混雜信號，CT顯示齒突骨質(zhì)破壞及一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)已經(jīng)融合

正常成年人的寰齒間距(Anterior atlantodental interval,AADI)不應(yīng)超過3mm，兒童不應(yīng)大于5mm。測量時(shí)注意除了觀察頸椎側(cè)位片，也應(yīng)同時(shí)對動力位片進(jìn)行測量。此外，在C1-C2平面，椎管的寬度不應(yīng)小于14mm。有文獻(xiàn)指出，若患者術(shù)前椎管寬度小于14mm，會嚴(yán)重影響手術(shù)效果。

VS是導(dǎo)致患者出現(xiàn)顱底凹陷從而引起嚴(yán)重神經(jīng)功能癥狀的主要原因。正常的齒突頂部不應(yīng)超過Chamberlain 線3mm、McGregor線4.5mm。另一常用的評價(jià)指標(biāo)為Ranawat 標(biāo)準(zhǔn)，是指從C2中心向C1前、后弓之間連線做一條垂線，該線段在女性中不應(yīng)小于13mm，男性不小于15mm。

目前治療AAS及VS主要采取頸椎后路減壓植骨融合手術(shù)，穩(wěn)定重建之后炎癥反應(yīng)可有不同程度減輕。但有不少學(xué)者觀察到在C1-C2融合后，一些RA患者會再次出現(xiàn)下頸椎不穩(wěn)甚至后凸畸形，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，往往需要再次手術(shù)[6][7][8]。

需要手術(shù)醫(yī)師注意的是，正常男性寰樞椎夾角(atlantoaxial angles,AA angles)為26.7±7°，女性為28.9±6.7°。但術(shù)中AA角矯正過大，會導(dǎo)致C2-C7間Cobb角減小。而AA角度過小，又會導(dǎo)致復(fù)位效果不理想。

有研究指出，術(shù)后理想AA角應(yīng)維持在20°左右，不必過分矯正。此外，手術(shù)醫(yī)師有時(shí)為了避免不融合的情況發(fā)生，往往會擴(kuò)大術(shù)中暴露及融合的范圍，這可能會導(dǎo)致C2-C3也形成骨性融合，從而引起應(yīng)力過分集中而導(dǎo)致C3-C4之間失穩(wěn)[9][10]。

所以，醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估手術(shù)方案，擺放體位且復(fù)位時(shí)注意不要過分矯正，并控制暴露范圍及保護(hù)C2-C3關(guān)節(jié)突。且術(shù)后嚴(yán)密隨訪，觀察患者頸椎曲度變化。對于RA引起的下頸椎不穩(wěn)，主要以重建穩(wěn)定，恢復(fù)頸椎序列為目的。但術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評估手術(shù)方案，若選擇行頸椎前路手術(shù)，對術(shù)中可能出現(xiàn)的出血量增多提前做好預(yù)案，術(shù)中徹底止血，避免術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。RA累及腰椎的情況并不多見，但一篇對40例RA患者行腰椎后路融合術(shù)的觀察發(fā)現(xiàn)，其中有15例在術(shù)后進(jìn)行了翻修手術(shù)，翻修率高達(dá)37.5%。翻修的原因主要有內(nèi)固定失敗，感染，鄰近節(jié)段退變等。并且有文章指出，RA患者行腰椎融合術(shù)后更容易出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變[11][12]。

對于RA侵犯脊柱的患者來說，脊柱外科醫(yī)生首先要仔細(xì)詢問病史，包括患者的藥物治療史。并評估患者骨質(zhì)情況，避免因嚴(yán)重骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的手術(shù)節(jié)段不融合及內(nèi)固定失敗的情況。對于上頸椎不穩(wěn)患者，除仔細(xì)詢問外傷史，還應(yīng)認(rèn)真追溯患者的既往史，避免遺漏。

術(shù)前談話要全面，向患者解釋疾病本身可能導(dǎo)致術(shù)后穩(wěn)定性再次破壞的可能。此外，外科醫(yī)生還應(yīng)該注意，由于一些患者長期服用皮質(zhì)醇類藥物，會導(dǎo)致術(shù)后感染發(fā)生的概率增加。術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意血管翳破潰出血、AA角的矯正程度及植骨的范圍。術(shù)后嚴(yán)密隨訪，觀察融合情況及鄰近節(jié)段。

不少學(xué)者建議患者術(shù)后繼續(xù)服用抗類風(fēng)濕藥物，且多種聯(lián)合應(yīng)用的效果要優(yōu)于只服用單純一種藥物。但抗類風(fēng)濕藥物及生物制劑是否會影響骨性融合，目前仍缺少相應(yīng)的臨床證據(jù)，值得進(jìn)一步探討。

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