如何精準(zhǔn)的處理由各種頸椎疾患導(dǎo)致的慢性疼痛，一直是從事脊柱微創(chuàng)和介入治療醫(yī)生們共同面臨的挑戰(zhàn)。由于頸椎毗鄰解剖結(jié)構(gòu)及參與生理機(jī)能的復(fù)雜性，臨床上尤為強(qiáng)調(diào)由脊柱外科、疼痛?？啤⒖祻?fù)醫(yī)學(xué)和心理學(xué)專業(yè)人員組成多學(xué)科聯(lián)合團(tuán)隊(duì)(MDT)，來對(duì)此類疾病進(jìn)行規(guī)范化綜合治療，以期達(dá)到有效解除患者痛苦之目的。由于微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)必須定向于病變節(jié)段，對(duì)于靶點(diǎn)不確定病例，需要術(shù)前進(jìn)行經(jīng)椎間孔途徑的頸椎選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)(selectivecervicalnerverootblock,SCNRB)來指導(dǎo)手術(shù)責(zé)任節(jié)段選擇。同時(shí)，在各種影像設(shè)備引導(dǎo)下，對(duì)可能引起根性疼痛癥狀的頸部病變神經(jīng)根亦可進(jìn)行靶向阻滯和介入鎮(zhèn)痛。因此，SCNRB具有診斷和治療的雙重作用。

然而，SCNRB的臨床應(yīng)用雖然得到開展，但有關(guān)其安全性也一直存在較大爭(zhēng)議。為此，作者通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和分享自身的病例體會(huì)，希望為骨科同道們就頸椎選擇性神經(jīng)根阻滯技術(shù)的臨床應(yīng)用提供一些借鑒。

對(duì)于體征定位不準(zhǔn)確及影像學(xué)上頸椎存在多個(gè)節(jié)段椎管狹窄表現(xiàn)的患者，進(jìn)行SCNRB技術(shù)來明確產(chǎn)生疼痛癥狀的“責(zé)任節(jié)段”，具有一定的臨床診斷價(jià)值[1]。其對(duì)手術(shù)方案的制定及融合節(jié)段的選擇等具有較好的指導(dǎo)意義，在良好掌握其臨床適用范圍及操作技術(shù)的基礎(chǔ)上不失為常規(guī)影像學(xué)檢查的一種有益補(bǔ)充。

SCNRB技術(shù)操作步驟：

1.透視下準(zhǔn)確定位穿刺節(jié)段及側(cè)別(C臂引導(dǎo)下通常需要將頸動(dòng)脈血管鞘向旁邊推移，超聲引導(dǎo)下穿刺則經(jīng)過前中斜角肌間隙)；

2.45度傾斜角投照使椎間孔形態(tài)最大化，目標(biāo)節(jié)段椎體上終板前后重疊；

3.利用共軸技術(shù)穿刺，以椎間孔背側(cè)即緊貼上關(guān)節(jié)突腹側(cè)進(jìn)針；

4.前后位投照保證針尖始終不超過關(guān)節(jié)柱中線；

5.回抽無血及腦脊液，先后分別注射0.5ml造影劑和局麻藥，顯影及阻滯目標(biāo)神經(jīng)根。

SCNRB技術(shù)注射要點(diǎn)：

1.若疼痛癥狀緩解>50%，則可判定為責(zé)任神經(jīng)根或責(zé)任節(jié)段；

2.盡可能用少量局麻藥物，單獨(dú)作用于“目標(biāo)”神經(jīng)根；

3.從低節(jié)段向高節(jié)段依次注射順序進(jìn)行；

4.長(zhǎng)效局麻藥物和短效局麻藥物使用對(duì)比；

5.小劑量非離子型造影劑注射進(jìn)行目標(biāo)神經(jīng)根顯影(1ml的造影劑經(jīng)C3/4椎間孔注射可以向下擴(kuò)散相鄰的三個(gè)節(jié)段水平)(圖2)

SCNRB技術(shù)臨床應(yīng)用

經(jīng)頸椎椎間孔硬膜外腔激素注射(cervicaltransforaminalepiduralsteroidinjection,CTESI)，指的是利用SCNRB穿刺技術(shù)將糖皮質(zhì)激素經(jīng)椎間孔途徑注射進(jìn)入硬膜外腔隙，理論依據(jù)是經(jīng)椎間孔途徑注射長(zhǎng)效激素類藥物可以更好的集中分布在病變節(jié)段硬膜外腔的腹側(cè)間隙，這里往往是導(dǎo)致疼痛癥狀產(chǎn)生的病變部位，如突出的髓核、破裂的纖維環(huán)、增生的鉤椎關(guān)節(jié)等神經(jīng)根腹側(cè)直接受壓和炎性反應(yīng)部位，屬于一種頸椎退行性疾病導(dǎo)致慢性疼痛的常用保守治療手段。CTESI有效性證據(jù)傾向于支持對(duì)根性神經(jīng)痛具有一定的短期療效，而對(duì)椎管狹窄所致頸肩部疼痛可能并無有益效果[2]。

SCNRB技術(shù)安全性

國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用文獻(xiàn)報(bào)道很多，CTESI證據(jù)主要集中在有效性方面，而安全性證據(jù)極少。近年來零散的病例報(bào)道顯示[3-8]，CTESI具有災(zāi)難性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害風(fēng)險(xiǎn)(圖4)。CTESI相關(guān)嚴(yán)重不良事件的病例報(bào)道有9例，分別是X線引導(dǎo)經(jīng)椎間孔CTESI導(dǎo)致小腦缺血和腦干嵌頓疝1例、X線引導(dǎo)C6神經(jīng)根阻滯導(dǎo)致頸髓缺血性四肢癱1例、X線引導(dǎo)經(jīng)椎間孔ESI引起大面積小腦缺血梗死1例、X線引導(dǎo)C1~2小關(guān)節(jié)阻滯引起脊髓后動(dòng)脈缺血梗死1例、C5~6左椎旁激素注射引起C2~3頸髓前部缺血并死亡1例、CT引導(dǎo)經(jīng)椎間孔ESI引起小腦和腦干缺血梗死1例，X線引導(dǎo)經(jīng)C7椎間孔ESI因?yàn)樽髠?cè)椎動(dòng)脈穿孔損傷導(dǎo)致死亡1例、CT引導(dǎo)經(jīng)椎間孔ESI引起小腦和腦干缺血梗死2例。單純注射局麻藥也能出現(xiàn)問題[9,10]！

所有這些神經(jīng)系統(tǒng)災(zāi)難性不良事件都與“顆粒型”激素有關(guān)，其可能的機(jī)制是“顆粒型”激素誤入神經(jīng)根伴行的根動(dòng)脈，通過交通動(dòng)脈進(jìn)入并堵塞脊髓前動(dòng)脈；另一個(gè)機(jī)制是頸段的頸升動(dòng)脈(發(fā)自甲狀腺下動(dòng)脈)和頸胸交接處的頸深動(dòng)脈(發(fā)自肋頸干動(dòng)脈)參與和組成脊髓前動(dòng)脈，穿過椎間孔時(shí)，通過穿刺針損傷此處的動(dòng)脈血管，“顆粒型”激素直接進(jìn)入了脊髓前動(dòng)脈。當(dāng)“顆粒型“激素進(jìn)入堵塞細(xì)小的脊髓前動(dòng)脈，由于缺少側(cè)枝循環(huán)代償，可以導(dǎo)致急性脊髓梗死[11,12]。“非顆粒型”激素，即地塞米松注射液，也曾引起短暫的失明和短暫的下肢癱等不良事件報(bào)道,往往持續(xù)時(shí)間短暫且具有可逆性[13,14]。

硬膜外注射激素監(jiān)管

鑒于硬膜外注射激素目前存在的問題，2014年4月，F(xiàn)DA發(fā)布關(guān)于糖皮質(zhì)激素硬膜外注射安全監(jiān)管規(guī)定[15]：1.激素硬膜外腔注射，可引起嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)不良事件，甚至致死；2.硬膜外腔注射糖皮質(zhì)激素的有效性和安全性并不明確，糖皮質(zhì)激素亦無硬膜外腔注射適應(yīng)癥。

2015年5月，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)期刊(TheJournaloftheAmericanMedicalAssociation,JAMA)提出美國(guó)多協(xié)會(huì)聯(lián)合疼痛工作組7項(xiàng)關(guān)鍵性建議[16]：

①頸段和腰段經(jīng)椎板間ESI均需影像引導(dǎo)，根據(jù)前后位、側(cè)位和斜位影像及造影觀察；

②頸段和腰段經(jīng)椎間孔ESI均應(yīng)在實(shí)時(shí)影像或數(shù)字減影(DigitalSubtractionAngiography,DSA)血管造影之后，方可注射藥物；

③頸段經(jīng)椎板間穿刺應(yīng)在C7-T1水平，不應(yīng)高于C6-7節(jié)段水平；

④頸段經(jīng)椎板間穿刺，需影像證實(shí)穿刺水平有充分的硬膜外腔空間；

⑤“顆粒型”激素不應(yīng)用于頸段經(jīng)椎間孔ESI；

⑥腰段經(jīng)椎間孔ESI應(yīng)先采用“非顆粒”激素，即地塞米松；

⑦腰段椎間孔，比頸段寬大，在“非顆粒”激素效果短暫的情況下，可以注射顆粒激素，如倍它米松或曲安奈德等。

2015年11月，F(xiàn)DA官方發(fā)文新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊(NewEnglandJournalofMedicine,NEJM)，表示維持2014年4月安全警示的監(jiān)管規(guī)定，對(duì)于頸段椎間孔途徑注射“顆粒性”激素也不設(shè)禁忌或額外警示[17]。

筆者近期與國(guó)內(nèi)外同行交流發(fā)現(xiàn)，美國(guó)同行已經(jīng)普遍遵循美國(guó)多協(xié)會(huì)疼痛工作組關(guān)于禁忌頸段椎間孔途徑注射“顆粒型“激素的建議，目前已經(jīng)極少有CTESI治療后發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)災(zāi)難性不良事件的臨床病例報(bào)道，這無疑值得國(guó)內(nèi)同行們的高度重視。

SCNRB超聲引導(dǎo)技術(shù)

鑒于X線、CT引導(dǎo)在SCNRB技術(shù)中的應(yīng)用局限，近年來，有學(xué)者倡導(dǎo)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行SCNRB。在超聲對(duì)椎間孔周圍血管掃描觀察研究中[18]顯示無論是在C5節(jié)段(圖a)，還是在C6節(jié)段(圖b)，實(shí)時(shí)多普勒模式下可以清晰辨別椎間孔神經(jīng)根周圍的細(xì)小動(dòng)脈血管，按照表1的統(tǒng)計(jì)結(jié)果我們可以更好的發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)的穿刺路徑上越是頸椎低節(jié)段穿刺，穿刺針誤入小動(dòng)脈血管的風(fēng)險(xiǎn)越高。因此超聲引導(dǎo)SCNRB可能具有的優(yōu)勢(shì)在于：1.無輻射2.有效避免小動(dòng)脈血管損傷[19]。