什么是脊髓損傷？

脊髓損傷(SpinalCordInjury,SCI)是指在外力作用下引起的脊髓壓迫或斷裂，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)通路中斷，損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)功能減退或喪失。

在全世界，脊髓損傷都是一類嚴(yán)重威脅人類健康的疾病。近些年，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，脊髓損傷的死亡率已經(jīng)有了大幅度的降低，但相當(dāng)一部分患者會(huì)留下不同程度的神經(jīng)功能障礙，甚至癱瘓。這給患者本人帶來(lái)了極大的痛苦，也給家庭和社會(huì)造成了巨大的負(fù)擔(dān)。因此，我們急切需要認(rèn)識(shí)脊髓損傷的常見原因及防治手段。

脊髓損傷導(dǎo)致的四肢癱(tetraplegia）是指由于椎管內(nèi)的頸段脊髓神經(jīng)組織受損而造成頸段運(yùn)動(dòng)和（或）感覺的損害或喪失。四肢癱會(huì)造成上肢、軀干、下肢及盆腔器官的功能損害，即功能受損涉及四肢，但不包括臂叢損傷或者椎管外的周圍神經(jīng)損傷造成的功能障礙。

截癱(paraplegia)指椎管內(nèi)神經(jīng)組織損傷后，導(dǎo)致脊髓胸段、腰段或骶段(不包括頸段)運(yùn)動(dòng)和（或）感覺功能的損害或喪失。截癱時(shí)，上肢功能不受累，根據(jù)具體的損傷水平，軀干、下肢及盆腔臟器可能受累，包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰骶叢病變或者椎管外周圍神經(jīng)的損傷。

脊髓損傷后為何難以恢復(fù)？

SCI可以分為原發(fā)階段和繼發(fā)階段。原發(fā)SCI是最初創(chuàng)傷性事件的物理力量的結(jié)果，并且通常是傷害嚴(yán)重性的最重要決定因素。涉及的物理力量可能包括壓縮、剪切、割傷和急性伸展（分散）。繼發(fā)SCI是繼原發(fā)脊髓損傷后的延遲性和進(jìn)行性組織損傷。

在脊髓急性損傷期（0-48小時(shí)），出血、水腫和促凋亡因子導(dǎo)致進(jìn)行性細(xì)胞死亡，造成神經(jīng)元和少突膠質(zhì)細(xì)胞在最初的創(chuàng)傷后功能進(jìn)一步喪失。星形膠質(zhì)細(xì)胞迅速激活，增殖和滲透損傷部位，同時(shí)將硫酸軟骨素蛋白聚糖沉積到微環(huán)境中，并釋放額外的促炎因子，從而增加損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)。

經(jīng)過(guò)2~14天，脫髓鞘和受損的軸突開始從發(fā)炎和缺血性周圍區(qū)域中消退。在晚期的亞急性期和中期階段，持續(xù)的凋亡和壞死性細(xì)胞死亡留下了微囊腔。

最終在慢性期（>6個(gè)月）內(nèi)聚結(jié)形成可再生障礙。最終的慢性期瘢痕是一個(gè)動(dòng)態(tài)實(shí)體，由緊密編織的星形細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)組成，具有致密的硫酸軟骨素蛋白聚糖纖維沉積物，充當(dāng)神經(jīng)軸突生長(zhǎng)和再生性細(xì)胞遷移的物理和生物化學(xué)屏障。

脊柱手術(shù)中哪些操作易導(dǎo)致醫(yī)源性脊髓損傷？

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心臨床研究對(duì)可能與脊柱手術(shù)操作引起醫(yī)源性脊髓損傷的多種因素通過(guò)多因素回歸分析，找出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的操作，并分析了其相關(guān)性。其中，甲基強(qiáng)的松龍、神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)是保護(hù)因素（OR<1）；椎管內(nèi)使用雙極電凝器、椎管內(nèi)使用骨蠟或明膠海綿、控制性降壓、結(jié)扎或栓塞節(jié)段動(dòng)脈、三維矯形操作、塊狀植骨是危險(xiǎn)因素（OR>1）。

為了減少脊柱側(cè)彎矯形和脊柱腫瘤切除序列重建等大型脊柱外科手術(shù)中的出血，醫(yī)生常常采用節(jié)段動(dòng)脈結(jié)扎、栓塞及控制性降壓等方法減少脊柱側(cè)彎矯形、脊柱腫瘤切除序列重建等大型脊柱外科手術(shù)中的出血，但這些操作造成的脊髓血流量下降是脊髓損傷重要機(jī)制之一。一方面SCBF下降可以造成脊髓缺血，影響其能量供應(yīng)及代謝，造成脊髓原發(fā)性損傷；另一方面，還可以激發(fā)一系列級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)病理生理過(guò)程，造成繼發(fā)性脊髓損傷。

SCBF對(duì)脊髓灰質(zhì)和白質(zhì)的作用不同，與脊髓白質(zhì)相比，神經(jīng)細(xì)胞集中的灰質(zhì)對(duì)SCBF的依賴性更強(qiáng)，更容易受到缺血的影響。脊髓灰質(zhì)的血供主要來(lái)自于脊髓前動(dòng)脈分支，選擇性的動(dòng)脈結(jié)扎、栓塞，避開脊髓灰質(zhì)的主要供血分支，能夠降低對(duì)脊髓神經(jīng)功能損傷的危險(xiǎn)，而選擇尼莫地平等Ga2+通道阻滯劑對(duì)SCBF的影響較小，能夠預(yù)防繼發(fā)性脊髓損傷的發(fā)生。

脊柱畸形三維矯形過(guò)程中對(duì)脊髓的牽拉，極易造成脊髓損傷。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率約為0.5%。牽張性損傷能夠?qū)е录顾柩鞯南陆?，牽張引起脊髓誘發(fā)電位改變時(shí)，牽張節(jié)段脊髓血流量較正常下降50%，繼續(xù)牽張導(dǎo)致SCBF繼續(xù)下降。其中，下頸段和上胸段SCBF下降最為明顯，這與脊髓損傷的好發(fā)節(jié)段是一致的。脊柱畸形的三維矯形手術(shù)可配合適當(dāng)?shù)那奥匪山?，采取多棒分段矯形替代長(zhǎng)棒矯形，盡量避免過(guò)度撐開或加壓操作可避免脊髓的過(guò)度牽拉，降低醫(yī)源性脊髓損傷發(fā)生的危險(xiǎn)性。

IONM：術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)

近年來(lái)，脊柱外科已廣泛認(rèn)同IONM在脊柱外科手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防中起著不可替代的作用，綜合應(yīng)用體感誘發(fā)電(somatosensoryevokedpotentials,SEP)、經(jīng)顱電刺激軀體運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(transcranialelectricmotorevokedpotentials,TCeMEP)和肌電圖(electromyogram,EMG)的多模式IONM可以最大限度地降低術(shù)中監(jiān)測(cè)的假陽(yáng)性率和假陰性率，提高監(jiān)測(cè)的敏感性和特異性。另一方面，對(duì)術(shù)中發(fā)生新的神經(jīng)損害患者，IONM亦可以監(jiān)測(cè)術(shù)中處理療效，降低神經(jīng)損害程度，挽救神經(jīng)功能。

文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中SEP報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)為潛伏期延長(zhǎng)>10％或(和)波幅下降>50％(60％)，而TCeMEP的報(bào)警標(biāo)準(zhǔn)為波幅下降>80％或消失。

脊髓損傷后如何處理?

1、殘損分級(jí)

一旦發(fā)生脊髓損傷后，第一時(shí)間對(duì)損傷進(jìn)行殘損分級(jí)對(duì)后續(xù)的治療及康復(fù)能夠起到指導(dǎo)性的作用。目前常用的殘損分級(jí)方法為美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)定制的ASIA殘損分級(jí)。

ASIA殘損分級(jí)(AIS)（修改自Frankel分級(jí)）

A=完全損傷：鞍區(qū)S4~S5無(wú)任何感覺或運(yùn)動(dòng)功能保留；

B=不完全感覺損傷：神經(jīng)平面以下包括鞍區(qū)S4~S5無(wú)運(yùn)動(dòng)但有感覺功能保留，且身體任何一側(cè)運(yùn)動(dòng)平面以下無(wú)3個(gè)節(jié)段以上的運(yùn)動(dòng)功能保留；

C=不完全運(yùn)動(dòng)損傷：神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，且單個(gè)神經(jīng)損傷平面以下超過(guò)一半的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)(0~2級(jí))；

D=不完全運(yùn)動(dòng)損傷：神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，且神經(jīng)損傷平面以下至少有一半以上（一半或更多）的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)；

E=正常：使用脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)檢查所有節(jié)段的感覺和運(yùn)動(dòng)功能均正常，且患者既往有神經(jīng)功能障礙，則分級(jí)為E。既往無(wú)SCI者不能評(píng)為E級(jí)。

*如患者需要評(píng)為C級(jí)或D級(jí)，即不完全運(yùn)動(dòng)損傷，則需要滿足下列之一：

①肛門括約肌自主收縮

②鞍區(qū)感覺保留，同時(shí)身體一側(cè)運(yùn)動(dòng)平面以下有3個(gè)節(jié)段以上的運(yùn)動(dòng)功能保留。

2、治療：TimeisSpine！

手術(shù)減壓

脊髓損傷后，持續(xù)的脊髓機(jī)械壓迫會(huì)損害血流，導(dǎo)致缺血和神經(jīng)組織損傷的區(qū)域擴(kuò)大。脊髓損傷后早期手術(shù)減壓的目的是緩解這種壓迫，從而改善受傷部位的血管供應(yīng)并限制繼發(fā)性損傷擴(kuò)展區(qū)。

急性脊髓損傷的外科治療(STASCIS)招募了313名頸椎SCI患者。接受早期減壓(SCI后<24小時(shí))的患者與晚期減壓患者(SCI后≥24小時(shí))相比有2.8倍的患者在6個(gè)月時(shí)至少有2個(gè)等級(jí)的AIS改善。

在加拿大的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究當(dāng)中，包括頸椎、胸椎和腰椎SCI（n=84），證實(shí)了急性脊髓損傷外科治療STASCIS觀察到的結(jié)果，早期減壓的AISA級(jí)和AISB級(jí)患者的住院時(shí)間較短，這些發(fā)現(xiàn)綜合起來(lái)強(qiáng)調(diào)了“TimeisSpine”的概念，突出早期診斷和干預(yù)的重要性，以提高長(zhǎng)期結(jié)果。

激素

2012年Cochrane評(píng)價(jià)并匯總分析了6項(xiàng)關(guān)鍵隨機(jī)試驗(yàn)和觀察性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受MPSS的患者在傷后8h內(nèi)的ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分改善程度提高了4個(gè)百分點(diǎn)。當(dāng)這些運(yùn)動(dòng)點(diǎn)在手部力量和三角肌功能等重要肌節(jié)組中恢復(fù)時(shí)，這種適度的益處可以對(duì)患者產(chǎn)生巨大的功能影響。因此，由國(guó)際專家小組制定的AOSpine2016指南將建議在8小時(shí)內(nèi)受傷，無(wú)重大醫(yī)學(xué)禁忌癥患者，給予24h的IVMPSS（甲基強(qiáng)的松龍滴注）。

高壓氧聯(lián)合MPSS

高壓氧(HBO)可提高SCI患者血氧含量、血氧張力和血氧彌散度，進(jìn)一步提高血氧的彌散距離，從而改善神經(jīng)細(xì)胞的氧供。

使外周血管明顯收縮，降低毛細(xì)血管壓力，周圍神經(jīng)組織的水腫。

有研究顯示，在SCI后6h內(nèi)，采取HBO治療可有效改善患者的神經(jīng)組織功能。

脊髓損傷的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸如何？

南京鼓樓醫(yī)院邱勇教授回顧分析2000年1月到2007年12月間接受矯形手術(shù)的2348例脊柱畸形患者，對(duì)發(fā)生以損害脊髓為主，引起雙下肢全癱、單側(cè)或雙側(cè)下肢不全癱（運(yùn)動(dòng)或感覺缺失）的嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥的17例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，3例為雙下肢全癱，7例患者發(fā)生雙側(cè)下肢不全癱，7例患者發(fā)生單側(cè)下肢不全癱。研究人員根據(jù)這部分病人平均4.5年（1-8年）的隨訪資料，評(píng)估了嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥的自然轉(zhuǎn)歸，結(jié)果顯示：嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率為0.72%，10例截骨，末次隨訪2例患者殘留部分功能障礙（跛行或下肢肌力減退）。

總結(jié)

脊柱畸形手術(shù)中截骨及三維矯形過(guò)程中對(duì)脊髓的牽拉極易造成脊髓損傷。對(duì)于復(fù)雜矯形手術(shù)可配合適當(dāng)?shù)那奥匪山?，采取多棒分段矯形替代長(zhǎng)棒矯形，盡量避免過(guò)度撐開或加壓操作。綜合應(yīng)用多模式的IONM，防止嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生，降低神經(jīng)損害程度。一旦發(fā)生脊髓損傷，要及時(shí)做到24h內(nèi)手術(shù)解除壓迫，并對(duì)8小時(shí)內(nèi)受傷且無(wú)重大醫(yī)學(xué)禁忌癥患者，給予24h的IVMPSS(30mg/kgbolus×1h+5.4mg/kg/h×23h)。