隨著人口的老齡化，50歲以上人群中骨量減少和骨質(zhì)疏松癥的患病人數(shù)會進一步增加。根據(jù)我國2010年人口普查數(shù)據(jù)和50歲以上人口骨質(zhì)疏松性椎體骨折發(fā)病率估算，我國目前已有骨質(zhì)疏松性椎體骨折(OsteoporoticVertebralCompressiveFracture,OVCF)病人4449萬，并正以每年181萬新發(fā)OVCF的數(shù)量增加，為此產(chǎn)生的醫(yī)療支出高達94.5億元。

對于OVCF病人，臥床休息，局部止痛等保守治療會進一步導(dǎo)致骨量丟失，椎體強度下降，再次發(fā)生OVCF的概率將增加5~12倍，甚至形成惡性循環(huán)，增加病死率。因此，早期下床活動、迅速緩解疼痛和盡快改善病人生活質(zhì)量是治療OVCF的重要目標(biāo)之一。

二十世紀(jì)八十年代，Deramand和Galibert應(yīng)用椎體成形術(shù)(Percutaneousvertebraoplasty,PVP)治療一名C2椎體血管瘤病人，并取得成功。隨后，使用球囊擴張椎體的經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PercutaneousKyphoplasty,PKP)于2001年Liberman首次報道了PKP治療30例OVCF的滿意療效。國內(nèi)隨后在2002年首次報道了PKP治療OVCF的療效。

由于PVP和PKP這兩種微創(chuàng)椎體強化術(shù)能迅速緩解病人的胸/腰背部疼痛，明顯改善生活質(zhì)量，故受到了醫(yī)生和病人的廣泛認(rèn)同和采用。本文重點分析和總結(jié)OVCF的PKP微創(chuàng)治療現(xiàn)狀和技術(shù)進展。

PKP治療OVCF的療效與并發(fā)癥

PKP的臨床療效

PKP治療OVCF的臨床療效和安全性已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)可。截至目前，我國納入樣本量最大的PKP術(shù)后療效分析，對1459名行PKP術(shù)的OVCF病人進行了隨訪,從腰背部疼痛(VAS評分)改善率、常見并發(fā)癥發(fā)生率及生存率對PKP術(shù)進行評價。

結(jié)果顯示：在長期隨訪過程中，VAS評分術(shù)后顯著優(yōu)于術(shù)前，VAS改善率為71.3%；骨水泥滲漏率2.4%；隨訪4年以上生存率為75.3%,進一步證實了PKP手術(shù)對于OVCF病人的安全性及臨床有效性。

除了疼痛緩解及功能改善，PKP在椎體高度恢復(fù)和脊柱后凸角度的糾正等方面亦表現(xiàn)出滿意的療效。PKP技術(shù)亦能顯著有效地改善病人術(shù)后肺功能。

目前國內(nèi)文獻共報道209位病人，總體肺功能改善率為：肺活量(VC)：6.1%，肺容積(TLC)：6.3%L，用力肺活量(FVC)：8.6%，最大每分通氣量(MVV)：8.2%。

結(jié)果提示PKP術(shù)后病人的呼吸功能在短時間內(nèi)得到明顯改善，并有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和減少術(shù)后康復(fù)時間。

PKP的并發(fā)癥與防治

雖然PKP相關(guān)并發(fā)癥在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后遠期均有可能發(fā)生，甚至危及生命，但根據(jù)文獻的報道，PKP的總體并發(fā)癥發(fā)生率維持于2%~10%的較低水平。

在PKP的并發(fā)癥中，骨水泥滲漏是最常見的一種，術(shù)中明顯的滲漏很容易被術(shù)者所發(fā)覺，研究顯示，PKP的骨水泥滲漏率為4.8%至39%，與同類手術(shù)的PVP11%-76%相比，PKP有著明顯優(yōu)勢。

雖然數(shù)據(jù)顯示出骨水泥滲漏率如此之高，但是其中僅有很少一部分表現(xiàn)為有癥狀的并發(fā)癥(約2%)。當(dāng)未凝固的水泥經(jīng)由不同的腔隙滲漏至椎間盤或椎旁組織時，通常不會帶來臨床癥狀，但部分病人會在術(shù)后遠期出現(xiàn)椎間盤退變等退行性疾病。一旦骨水泥滲漏進入椎間孔或是侵入椎管，可出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，甚至截癱。

肺栓塞是所有滲漏中最為嚴(yán)重的情形之一，此類致死性并發(fā)癥常常是由于骨水泥滲漏至靜脈系統(tǒng)所致。據(jù)報道，PVP的肺栓塞發(fā)生率為2.1%-26%，PKP約為0.6%。

為降低骨水泥滲漏的風(fēng)險，使用高粘度PMMA，特殊骨水泥灌注技術(shù)等多種方法均被臨床證實有效。對于出現(xiàn)輕中度神經(jīng)根性疼痛的病人，多數(shù)保守治療后也可緩解。而對于急性脊髓壓迫癥狀的病人，則應(yīng)該及時切開減壓。若骨水泥滲漏至椎旁靜脈，出現(xiàn)可疑肺栓塞跡象時，應(yīng)立即監(jiān)測病人生命體征，必要時行胸部CT進一步明確診斷，指導(dǎo)治療，如是否需要采用抗凝、溶栓、DSA下取栓，甚至切開取栓等。

診治技術(shù)及器材的改進與創(chuàng)新

疼痛責(zé)任椎體的判定

多節(jié)段OVCF，多數(shù)呈慢性積累損傷或在輕微外傷下進一步加重的過程。不確切的背部叩壓痛、X線片上椎體壓縮程度與病程長短常常不足以判斷脊柱骨折處于骨質(zhì)愈合的哪個階段，醫(yī)生難于判斷引起疼痛的和應(yīng)予以手術(shù)的節(jié)段。

疼痛責(zé)任椎指引起疼痛、應(yīng)該予以PKP治療的椎體，該椎體內(nèi)發(fā)生新鮮骨折伴骨髓水腫。不同節(jié)段的椎體骨折可能處于不同愈合時期，并不是每個被壓縮的椎體均為疼痛責(zé)任椎。術(shù)前明確疼痛責(zé)任椎體才能達到精準(zhǔn)治療，節(jié)約醫(yī)療資源、降低病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、減少術(shù)后疼痛無緩解現(xiàn)象的發(fā)生。

MRI可以顯示骨髓信號的特征性改變，T1像呈低信號，T2像高信號或等信號和STIR像呈高信號，這種骨髓水腫信號即為疼痛責(zé)任椎，對其進行PKP治療往往能迅速緩解疼痛。MRI信號接近正常的椎體，不是疼痛責(zé)任椎體，因此不需要PKP手術(shù)。

對于不能做MRI檢查的病人，可以采用核素骨掃描，核素高攝取的椎體亦可以輔助診斷疼痛責(zé)任椎。對于多節(jié)段疼痛責(zé)任椎體需要手術(shù)治療者，一般建議分次手術(shù)，單次手術(shù)不超過3~4椎。

骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合的診治

楊惠林等在PKP治療OVCF病人中發(fā)現(xiàn)，有些病人椎體有裂隙樣改變，假關(guān)節(jié)形成。遂對這一現(xiàn)象進行研究，首次提出骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合(OsteoporoticVertebralCompressionFractureNonunion)的概念及診斷參考標(biāo)準(zhǔn)，并首次采用PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合，獲得了滿意的臨床療效，隨訪了2605例PKP手術(shù)治療的OVCF病人，發(fā)現(xiàn)OVCF骨不愈合的發(fā)生率高達12.3%。

OVCF不愈合常常需要手術(shù)干預(yù)，但骨不連椎體的前壁和前側(cè)壁常常存在骨缺損，取而代之的是纖維疤痕，椎體內(nèi)的裂隙或空腔的周壁也是纖維疤痕，因此比一般的OVCF更容易發(fā)生骨水泥滲漏，骨水泥與骨之間松動，甚至整塊骨水泥脫至椎體前方。因此需采用特殊骨水泥灌注技術(shù)以降低骨水泥的滲漏。

骨水泥灌注技術(shù)

骨水泥滲漏是PKP中最常見的并發(fā)癥。國內(nèi)外骨科醫(yī)師一直在探討如何更安全地灌注骨水泥，避免骨水泥的滲漏。通常情況下，爆裂性骨折或者嚴(yán)重壓縮性骨折的傷椎均涉及骨質(zhì)疏松性椎體周壁的損壞，從而增加了骨水泥滲漏的風(fēng)險。楊惠林等采用骨水泥封堵灌注及溫度梯度灌注技術(shù)可以有效降低滲漏風(fēng)險。

封堵灌注技術(shù)。對于伴有椎體前壁和前側(cè)壁破裂或缺損的椎體，首次推注小劑量團狀期中晚期的骨水泥以封堵椎體前壁和前側(cè)壁的破裂或缺損區(qū)，待椎體內(nèi)骨水泥接近凝固后，將拉絲后期骨水泥繼續(xù)推注入椎體，使骨水泥與椎體錨合牢固。

溫度梯度灌注技術(shù)。PMMA骨水泥被調(diào)制后，高溫度環(huán)境下的骨水泥比低溫度環(huán)境下的骨水泥粘度高，固化快。根據(jù)這一特性，第一次注入椎體內(nèi)的骨水泥將在約37度體溫環(huán)境下，較手術(shù)室20度的室溫環(huán)境下的骨水泥凝固快。當(dāng)透視下見椎體內(nèi)的骨水泥沿著骨折的裂隙或沿著血管到達椎體周壁，尤其是后壁時，我們暫停推注，等待1-2min左右，這時椎體內(nèi)，特別是骨折裂隙內(nèi)的骨水泥將接近凝固狀態(tài)，可以起到填堵骨折裂隙，加固椎體周壁的作用，降低接下來灌注骨水泥的滲漏風(fēng)險。

遠程灌注技術(shù)

為了減少術(shù)者的放射線暴露，遠程遙控灌注技術(shù)(RCIS)被設(shè)計以方便手術(shù)者在椎體強化術(shù)中遠程灌注骨水泥。為了實現(xiàn)遠程注射骨水泥，學(xué)者不斷研究如何增加與放射源的距離以減少術(shù)中術(shù)者接受的放射線輻射劑量。國人的臨床報道中，骨科醫(yī)生可以利用RCIS系統(tǒng)在遠離放射源3m處進行椎體強化術(shù)操作，明顯減少術(shù)者接受的放射線輻射劑量，并且不會影響手術(shù)操作。然而，設(shè)備調(diào)試時間長、骨水泥凝固時間、灌注壓力和速度控制方面尚需要在未來進一步改善。

椎體擴張器

目前，椎體強化術(shù)的椎體擴張器主要包括兩類：第一類為椎體復(fù)位與固定分步操作的擴張器，包括Kypho球囊和Jack擴張器。第二類為椎體復(fù)位與固定一體化操作的擴張器，包括Pillar椎體支柱塊、Vessel-X骨材料填充系統(tǒng)和Catheterfabric系統(tǒng)、Kiva系統(tǒng)和Ni-Ti形狀記憶合金擴張器等。

國內(nèi)Jack擴張器已經(jīng)用于臨床治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折，該擴張器的優(yōu)勢在于能夠平行擴張椎體上下終板，較好的恢復(fù)椎體高度和后凸角糾正。另有報道使用Pillar椎體支柱塊治療44例胸腰椎骨折病人，臨床療效是令人滿意的。不過，考慮到Pillar直徑較大，經(jīng)椎弓根置入過程中容易造成椎弓根內(nèi)側(cè)壁損傷，因此對手術(shù)者的手術(shù)技巧有比較高的要求。

Vessel-X骨材料填充系統(tǒng)和網(wǎng)袋系統(tǒng)等被設(shè)計以減少骨水泥滲漏。鄭召民等對Vessel-X骨材料填充系統(tǒng)進行了實驗和臨床研究。實驗結(jié)果提示Vessel-X技術(shù)比傳統(tǒng)PKP具有更少的骨水泥滲漏和更好的骨水泥彌散，而臨床結(jié)果顯示其同樣可以達到較好緩解疼痛的效果。

目前新型偏心球囊(彎球囊)椎體擴張器在單側(cè)椎弓根穿刺入路中得到應(yīng)用，在不過分增加外展角的情況，骨水泥即可基本越過椎體中線，實現(xiàn)滿意的灌注。2015年新型Kiva椎體強化系統(tǒng)被證實其可以達到與球囊擴張器相當(dāng)安全性和有效性。

另外，文獻報道一種新型Ni-Ti形狀記憶合金的椎體擴張器可具有良好的形狀記憶性能和彈性，利用編織網(wǎng)格型擴張器達到滿意的機械穩(wěn)定性，實現(xiàn)復(fù)位骨折椎體。不過一些新型的椎體擴張器尚處在實驗和臨床研究階段，是否可以替代傳統(tǒng)球囊擴張器尚需要進一步研究和探討。

總結(jié)

微創(chuàng)椎體強化術(shù)不僅廣泛用于治療OVCF，而且在治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤、血管瘤、骨髓瘤、椎體骨折不愈合等特殊類型的椎體病變亦能夠取得較好的療效。然而在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員看到良好療效的同時，亦要注重認(rèn)識和防治圍術(shù)期并發(fā)癥，避免不良事件的發(fā)生。