患者，男，51歲，扶雙拐步入診室

醫(yī)生

您好，請(qǐng)問(wèn)您是哪里不舒服??？

患者

兩個(gè)大胯疼，沒(méi)法走路，左邊最嚴(yán)重，活動(dòng)也受影響

醫(yī)生

下蹲、騎自行車(chē)、大腿活動(dòng)受影響嗎？

患者

左邊大腿受影響多，尤其大腿根部一活動(dòng)就疼，往里、往外活動(dòng)都受限

醫(yī)生

疼之前受過(guò)傷嗎？是突然疼的還是慢慢出現(xiàn)疼痛的？

患者

沒(méi)有，就是慢慢疼起來(lái)，大概1年前就開(kāi)始疼了。開(kāi)始休息能緩解，后來(lái)越來(lái)越重，一下地就疼

醫(yī)生

有沒(méi)有因?yàn)槭裁床》眠^(guò)激素？

患者

沒(méi)有

醫(yī)生

有沒(méi)有長(zhǎng)期大量飲酒？

患者

喝了20多年，每天3兩吧

醫(yī)生

在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看過(guò)沒(méi)有？做過(guò)什么治療嗎？

患者

當(dāng)?shù)嘏牧似樱f(shuō)股骨頭壞死，讓做理療，吃中藥，拄拐，后來(lái)也沒(méi)效果就來(lái)這里了

醫(yī)生

您生下來(lái)以后有沒(méi)有出現(xiàn)兩條腿不一樣長(zhǎng)、疼痛和類(lèi)似的表現(xiàn)？

患者

以前都挺好的，就是最近1年才有。也沒(méi)聽(tīng)家里老人說(shuō)我小時(shí)候大胯有過(guò)問(wèn)題

醫(yī)生

身體其他關(guān)節(jié)有疼痛，活動(dòng)受限嗎？

患者

沒(méi)有

醫(yī)生

腰背部有疼痛和活動(dòng)受限嗎？

患者

沒(méi)有

醫(yī)生

您平時(shí)有在服用什么藥物嗎？

患者

大胯疼痛之后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給開(kāi)的中藥，吃了沒(méi)效果。

醫(yī)生

您的父母和子女有沒(méi)得過(guò)類(lèi)似的疾?。?/p>

患者

沒(méi)有

醫(yī)生

您的家族中有什么遺傳性的疾病嗎？

患者

都還蠻健康的，沒(méi)有

醫(yī)生

您之前診治時(shí)有沒(méi)有留下什么資料？可以拿出來(lái)看一下嗎？

患者

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給拍了片子，也沒(méi)帶。

醫(yī)生

我給您檢查檢查

項(xiàng)目

結(jié)果

血壓(mmHg)

120/70

脈率(次/分)

72

體溫(℃)

36.5

呼吸頻率(次/分)

26

肺部呼吸音

正常

面容

正常

心律

律齊

心率(次/分)

72

心臟聽(tīng)診（心音）

未及異常心音

心臟雜音

未及雜音

腹部檢查

腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛

凹陷性水腫標(biāo)志

無(wú)

病理反射檢查

未引出

生理反射檢查

存在

步態(tài)

拄拐跛行

周?chē)苷?/p>

無(wú)水沖脈、槍擊音、股動(dòng)脈Duroziez雙重雜音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征

髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度

左髖主動(dòng)活動(dòng)屈110度，外展-內(nèi)收30-20度，外旋-內(nèi)旋10-0度。右髖主動(dòng)活動(dòng)屈120度，外展-內(nèi)收30-20度，外旋-內(nèi)旋10-0度，

髖關(guān)節(jié)壓痛

左側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛（+），腹股溝區(qū)壓痛（+），右側(cè)（—）

4字試驗(yàn)

左側(cè)（+），右側(cè)（—）

Thomas征

雙側(cè)（—）

雙下肢相對(duì)長(zhǎng)度

左89.5cm，右91cm

雙下肢絕對(duì)長(zhǎng)度

左79cm，右79cm

雙下肢肌容積

正常

雙下肢肌力

正常

雙下肢肌張力

正常

醫(yī)生

您還需要做一些必要的化驗(yàn)

患者

血常規(guī)

正常

血沉

正常

C反應(yīng)蛋白

正常

類(lèi)風(fēng)濕因子

正常

ASO

正常

HLA-B27

陰性

醫(yī)生

您去作個(gè)X線(xiàn)檢查吧

患者

雙側(cè)股骨頭變扁、密度不均勻，可見(jiàn)片狀骨質(zhì)密度增高影及減低灶，左側(cè)股骨頸略縮短，沈同氏線(xiàn)尚連續(xù)，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)對(duì)位可，關(guān)節(jié)面欠光整，關(guān)節(jié)間隙略變窄

醫(yī)生

您這種情況，可以先保守治療看看效果，首先您需要拄雙拐減少髖關(guān)節(jié)受力，然后給您開(kāi)點(diǎn)止疼藥（扶他林片劑）

數(shù)天后...

醫(yī)生

您好，請(qǐng)問(wèn)服藥后疼痛有緩解嗎？

患者

緩解有限，還是很疼，走不了路

醫(yī)生

根據(jù)您目前的病情，需要進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)才能從根本解決問(wèn)題，您是否愿意？

患者

沒(méi)問(wèn)題，現(xiàn)在太痛苦了，聽(tīng)醫(yī)生安排

行人工全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)

術(shù)后查房

醫(yī)生

現(xiàn)在感覺(jué)怎么樣？

患者

除去傷口區(qū)域疼點(diǎn)，其他感覺(jué)比以前好多了

醫(yī)生

您做手術(shù)的腿稍微向外展一點(diǎn)，腳尖朝上，盡量不要向內(nèi)向往旋轉(zhuǎn)

醫(yī)生

我再給你開(kāi)點(diǎn)止疼藥（扶他林片劑）和抗凝藥（拜瑞妥）

數(shù)天后

醫(yī)生

您需要做個(gè)X線(xiàn)看看位置如何

患者

醫(yī)生

感覺(jué)怎么樣？

患者

我感覺(jué)已經(jīng)好了，什么時(shí)候能出院呀？

醫(yī)生

我看看傷口

切口無(wú)紅腫、發(fā)熱及滲血、滲液，愈合良好，已拆線(xiàn)

醫(yī)生

可以出院了，出院以后不可盤(pán)腿、翹二郎腿，做手術(shù)的髖關(guān)節(jié)彎曲不要超過(guò)90°，不要坐太低的凳子，坐凳子要保證臀部高于膝關(guān)節(jié)。

辦理出院手續(xù)，病人出院

病歷解析

1.診斷

無(wú)菌性股骨頭壞死

2.影像學(xué)檢查

X線(xiàn)片對(duì)早期股骨頭壞死診斷意義不大，但它能夠鑒別其他原因引起的髖關(guān)節(jié)病變。MRI是目前股骨頭壞死早期的最準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查方法。本例患者x線(xiàn)表現(xiàn)已屬股骨頭壞死終末期，無(wú)需再行MRI檢查。

3.鑒別診斷

骨關(guān)節(jié)炎

骨關(guān)節(jié)炎為一種退行性病變，系由于高齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等諸多因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生，又稱(chēng)骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎等。臨床表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等。

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良

成人表現(xiàn)的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良多由兒童期出現(xiàn)，逐步到成年后加重，在髖關(guān)節(jié)x線(xiàn)片上會(huì)出現(xiàn)典型的變化；

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）

強(qiáng)直性脊柱炎是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的疾病。與HLA-B27呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)。該病病因尚不明確，AS病人多有關(guān)節(jié)病變，且絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，以后上行發(fā)展至頸椎。少數(shù)病人先由頸椎或幾個(gè)脊柱段同時(shí)受侵犯，也可侵犯周?chē)P(guān)節(jié)，早期病變處關(guān)節(jié)有炎性疼痛，伴有關(guān)節(jié)周?chē)∪獐d攣，有僵硬感，晨起明顯。隨著病情發(fā)展，關(guān)節(jié)疼痛減輕但活動(dòng)受限明顯。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。其特征是手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對(duì)稱(chēng)性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，經(jīng)常伴有關(guān)節(jié)外器官受累及血清類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失，也可累及侵犯髖膝關(guān)節(jié)。

股骨頸骨折

股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，有明確外傷史，影像資料可以明確發(fā)現(xiàn)股骨頸皮質(zhì)不連續(xù)，呈骨折表現(xiàn)。

4.治療

對(duì)于早期病變，股骨頭尚未塌陷，可采取保守治療，包括避免負(fù)重、消炎鎮(zhèn)痛藥物治療等，但該患者已出現(xiàn)股骨頭塌陷，一般保守治療無(wú)效。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是解決問(wèn)題的唯一手術(shù)方式。

目前我國(guó)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多采用后外側(cè)入路，術(shù)后早期活動(dòng)需注意避免患髖過(guò)度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作引發(fā)的關(guān)節(jié)脫位，同時(shí)髖部大手術(shù)也容易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓病并引發(fā)肺栓塞，因此髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期也應(yīng)注意抗凝藥物的使用。

5.小結(jié)

股骨頭壞死確切病因不明，目前最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是酗酒、接受激素治療后和外傷。早期癥狀是腹股溝區(qū)疼痛，出現(xiàn)間歇性跛行，休息后減輕。晚期，由于股骨頭塌陷，繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎可有持續(xù)性跛行，并且隨著病情的發(fā)展，患者疼痛呈進(jìn)行性加重，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。該患者明確長(zhǎng)期大量飲酒史，結(jié)合影像資料診斷無(wú)菌性股骨頭壞死明確，保守治療無(wú)效，根據(jù)股骨頭壞死分期判斷存在明確人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)指證。完成手術(shù)后，應(yīng)注意患者康復(fù)鍛煉和抗凝用藥。